CT引导下经皮穿刺肺活检（附2个视频）

CT引导下经皮穿刺肺活检

适应证、禁忌证

潜在风险、可能发生的并发症

规范化操作

一、术前准备

手术前要行常规检查（血常规、凝血、心电图检查，此三项必须做），影像学检查，呼吸指导用药，同时要取得患者知情同意并签字。

关于术前的药械，要做如下准备：药物（局麻药、止血药、镇咳药、急救药），活检针，盛有福尔马林的用于固定标本的容器，负压抽气器材，急救车。

二、引导方式选择

目前最常用的是CT下引导，也有很多单位也在做DSA引导下的类CT引导，超声引导适用于靠近胸壁的肿瘤，MRI引导较少应用。

三、选择活检方式

目前应用较多的是组织切割，还有细针抽吸方式。

四、穿刺方案

1.确定穿刺靶点：参照增强CT、PET-CT、MRI的表现，选择活性区域，避开肺不张和坏死区域。观察病变位置、大小、形态及其与周围组织的关系。

2.穿刺路径选择：选择最佳层面和穿刺点，测出进针方向、角度和深度。

选择穿刺点时注意要点：体位能否配合，穿刺距离，避开肋骨、血管及重要脏器，选择肺纹理相对稀疏的区域，穿刺的方向要与肺纹理平行，要减少跨页穿刺。

路径规划要点：选择最宽的肋间隙，最近的穿刺通道，最大的肿瘤截面积。

五、方案的实施

步骤如下：选择合适的体位，采用CT扫描，确定进针位置、深度及角度选取，消毒、铺单、局麻，进针到位后CT扫描确定位置，活检取组织。

六、需重视的细节问题

胸膜的局麻；

呼吸配合（需要指导训练），快速穿过胸膜，避免划伤；

分步进针，避免一步到位；

尽量胸膜下调整，避免反复调整。

要注意术后监测：穿刺完成后行全胸部CT复查，平卧制动、心电监护2 h以上，24 h内减少活动，镇咳，止血。

精炼明了

1、根据病灶位置，取仰卧位、俯卧位或侧位。

2、首先训练患者呼吸及屏气，尽量做到每次肺残余气体量相同。

3、将自制体表定位器(铅丝网)贴于预进针部位，行CT扫描，确定穿刺部位、角度及深度。

4、常规消毒、铺无菌巾。

5、根据不同进针深度，选取不同型号及长度穿刺针。

6、2%利多卡因局麻。

7、嘱患者屏气，按预定方案穿刺。

8、到达位置后再次行CT扫描，确定穿刺针位于预定部位。

9、让患者再次屏气，激发活检针。

10、根据情况取活组织1~2条，取得标本立即放入福尔马林溶液中。

11、按压穿刺部位10 min,贴止血敷贴。

12、再次行CT扫描，确定有无气胸、肺出血等并发症。

13、嘱患者术至少后平卧2h，如有异常情况，及时通知，必要时再次行CT检查。

穿刺过程都是由有经验的医师在CT扫描下完成的，穿刺活检的整体用时也多在半小时内，绝大多数患者都是可以耐受并且无痛苦的。

视频1：秒懂！中文字幕版

10个答疑解惑

1：请问铺在患者身上起定位作用是什么材料的？

解惑：最好的材料为血管介入所用的导丝。

2：肋间动脉出血怎么办？

解惑：看出血情况，如较剧，需介入处理，如较少，可应用止血药物。

3：什么情况需要注水和人工气胸？

解惑：一般无需人工气胸；在气胸风险高的患者（例如肺气肿，肺大泡）应用针道注水。

4：请问能讲一下穿刺针的结构和原理吧？

解惑：目前临床常用的穿刺针分针吸（细胞学检查）和切割（组织学检查）两大类。切割穿刺针又分全自动穿刺针及半自动穿刺针。切割穿刺针主要的原理是穿刺针套迅速的弹射，将路径上的组织切断并留在切割槽（管）内；结构根据不同厂商会有所不同。

5：向针道内注液时，怎样把握量、压力、速度？

解惑：我们的经验是速度要快一点，量要看病灶至胸膜的距离，如 1cm需 1-3ml。我们这方面的经验还不够多，希望大家多讨论、交流。

6：请问紧贴胸膜的小结节穿刺，怎么操作能够减少气胸发生？

解惑：在肺外一定要调整好方向，如果进针后发现方向偏移，无法在肺内调整，退出胸膜后如出现气胸，一般为少量，这时可选择再次活检，但进脏层胸膜时务必要速度快一点，这样才能进去，否则会顶在胸膜上。

7：请问穿刺时出现气胸了，能不能顺着同轴针把气抽出来再穿？

解惑：可以，这个在实践中经常会遇到，但需注意，往往只能抽成微量气胸，再进针的时候突破胸膜时要快速，否则有部分患者脏层胸膜较韧，可能会顶在脏层胸膜上无法进入肺内。

8：请问术后的气胸有必要置换吗？还是只需要从穿刺针抽气就行？

解惑：一般抽气便可以解决问题，但肺质量较差的患者，还是置管安全

9：请问肺尖部的肿瘤，如果需经过腋下穿刺，软组织丰厚，穿刺深度不好把握，怎么办？

解惑：腋下是比较危险的地方，因为这里的血管压力高，周围缺乏肌肉组织的包裹，出血的话可能会比较多，我们一般选背侧入针，在壁层胸膜时二次麻醉，减少疼痛。

10：纵隔淋巴结穿刺需要注意什么？

解惑：纵隔血管、气管、心脏等重要器官，如气管镜能解决，首选气管镜，如一定要经皮穿刺，需控制方向，避免损伤重要器官。

视频2：规范化操作

标本处理

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