加速消除乙型肝炎病毒感染：扩大预防和治疗专家建议 2024

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目前，在全球范围内乙型肝炎仍然是严重危害人类 健 康 的 重 大 传 染 病 之 一。2023-2024 年， 国内外专家发表了许多有关慢性乙型肝炎（CHB）预防、诊断、治疗等方面的重要文献，其中包括我国中华医学会肝病学分会和感染病学分会制定的《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》（简称《指南》）。这些学术成果不仅有助于进一步提高乙型肝炎病毒（HBV）感染人群的早期诊断率，而且也扩大了 CHB 抗病毒治疗的适应证。但是，HBV 感染人群庞大、自然病程复杂、现有抗病毒药物的临床治愈率较低，且在不同人群中的疗效不尽相同，对一些特殊人群抗病毒治疗的临床研究证据尚不够充分。因此，对一些相关问题尚未形成共识，包括全人群筛查、成人乙型肝炎疫苗接种、HBV DNA 定量值的评价、启动抗病毒治疗的丙氨酸转氨酶（ALT）阈值、“不确定期”患者的治疗、合并感染及合并症患者的治疗等方面。

过去一年来，在相关学术团队及学术期刊组织的各种活动中，我国预防医学、基础及临床领域里的相关专家针对这些亟待解决的热点、难点问题进行了热烈讨论。中华医学会肝病学分会肝炎学组邀请有关专家，在认真总结、仔细梳理有关证据和意见的基础上，形成了以下建议，旨在进一步扩大乙型肝炎的预防与治疗，争取尽早实现世界卫生组织（WHO）提出的“2030 年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害”的目标。

建议 1 ：

≥18 岁人群一生至少检测1次 ；对持续暴露危险因素的高危人群应定期检测。检测 HBsAg、抗 -HBs 和抗 -HBc 3项指标。

建议 2 ：

筛查结果为 HBsAg 阳性者应进一步评估和治疗。抗 -HBs 和抗 -HBc 同时阳性或单项抗 -HBc 阳性者也需进一步评估，特别是在使用免疫抑制剂等药物治疗前，评估其再激活的风险。对 3项 HBV 标志物均阴性者，建议接种乙型肝炎疫苗。

建议 3 ：

无乙型肝炎疫苗接种史但对 HBV 易感的18 ～ 59 岁、有乙型肝炎高危因素的≥ 60 岁人群，应接种乙型肝炎疫苗。无高危因素的 60 岁以上人群也可接种乙型肝炎疫苗。

建议 4 ：

成人接种乙型肝炎疫苗的剂量为 20 μg/ 剂，0、1、6 月程序。有高危因素的成人应于接种第 3 剂乙型肝炎疫苗后 1 ～ 2 个月后检测抗 -HBs。如仍无应答，可再接种 3 剂 20 μg 乙型肝炎疫苗，并于完成第 2 次接种程序后 1 ～ 2 个月检测抗 -HBs ；如仍无应答，可再接种 1 剂60μg重组酵母乙型肝炎疫苗。

建议5：

启动抗病毒治疗、自然史分期、功能性（临床）治愈和部分治愈、完全病毒学应答和维持病毒学应答的 HBV DNA 值，应以 LLOQ 而不是以 LLOD 为标准。

检测下限（lower limit of detection，LLOD）

定量下限（lower limit of quantitation，LLOQ）

建议 6 ：

在不改变目前各医院规定 ALT 的 ULN 情况下，以正常高值 [（0.5 ～ 1.0）×ULN]作为 ALT 治疗阈值。

正常值上限（upper limit of normal, ULN）

建议 7 ：

确诊为初治 HBsAg 阴性乙型肝炎肝硬化患者，应启动抗病毒治疗。同时应注意寻找并治疗肝硬化的其他病因（如乙醇、肥胖、糖尿病、自身免疫或遗传代谢性肝病等）。

建议 8 ：

经NAs 和 / 或 PEG-IFNα 治疗获得 HBsAg 消失的乙型肝炎肝硬化患者，应该继续接受抗病毒治疗，直至肝硬化逆转。

核苷（酸）类似物 [nucleos(t)ide analogues，NAs] 

聚乙二醇干扰素（pegylated interferon，PEG-IFN）

建议 9 ：

NAs 经治 CHB 患者 ：HBV DNA 定量<LLOQ，特别是 HBsAg 低水平患者， 联合PEG-IFNα 可以获得较高的临床治愈率。具体方案：治疗 24 周后，若 HBsAg 下降 1 log10 IU/ml，继续NAs 联合 PEG-IFNα 治疗至 48 ～ 96 周 ；治疗24 周后，若 HBsAg 仍≥ 200 IU/ml，可考虑停用PEG-IFNα，继续 NAs 治疗。

建议 10 ：

CHB 初治患者 ：HBeAg 阴性 CHB 患者， 特别是 HBV DNA < 1 000 IU/ml 且HBsAg < 500 IU/ml， 应用 PEG-IFNα 治疗， 可以获得较高的临床治愈率。

建议 11 ：

对不符合《指南》自然史分期标准的 ALT 持续正常的免疫耐受不确定期患者，建议做肝活检，根据组织学改变或无创检查评估决定是否抗病毒治疗。

建议 12 ：

对不符合《指南》自然史分期标准的ALT 持续正常的免疫控制不确定期患者，只要 HBV DNA 阳性，可以抗病毒治疗。

建议 13 ：

HBV 感染者合并 HCV、丁型肝炎病毒和 HIV 感染，无论 ALT 是否升高都应该给予抗病毒治疗。

建议 14 ：

HBV 感染者合并代谢功能障碍相关疾病，包括脂肪性肝病、糖尿病、肥胖、血脂异常等，都应该给予抗病毒治疗。

引用：中华医学会肝病学分会肝炎学组，中华肝脏病杂志编辑委员会. 加速消除乙型肝炎病毒感染：扩大预防和治疗专家建议[J]. 中华肝脏病杂志, 2024, 32(6):497-503. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20240407-00175.

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