经桡动脉入路行外周血管动脉栓塞术的临床应用及研究现状
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经桡动脉入路行外周血管动脉栓塞术的临床应用及研究现状
经股动脉入路外周动脉栓塞是最常用的介入治疗方法之一。经桡动脉入路与之相比，具有穿刺部位并发症少、患者舒适度及满意度高和住院时间短等优点，临床应用不断增多。但对经桡动脉入路在动脉栓塞术的临床应用、术后并发症及相关器械的研究尚认识不足。本文对经桡动脉入路外周动脉行栓塞的临床应用及研究现状进行综述，探讨目前面临的挑战，及未来发展方向。
经导管动脉联合/不联合化疗药物行栓塞治疗是常见介入手术方法之一，其中选择股动脉入路（transfemoral access，TFA）是最常见治疗路径，其他还包括桡动脉入路（transradial access，TRA）、锁骨下动脉入路、颈动脉入路、腋动脉入路、腘动脉入路等。自1989年Campeau首次报道应用于冠脉造影［1］起，TRA不断受到关注并被广泛用于心脏冠状动脉介入手术，而后更逐步扩大应用于脑血管和外周血管介入手术。与TFA相比，TRA具有创伤更小、血管并发症少、患者舒适度及满意度更高等优点［2-4］，改变了患者治疗期间双腿活动限制，强制卧床的问题［5］，多项研究表明接受TRA路径的患者治疗舒适感明显优于TFA，再次手术时更倾向选择TRA［6-7］。本文就TRA外周血管栓塞的临床应用及研究进展进行综述。
1 TRA技术
TRA包括近端桡动脉入路（proximal transradial approach，pTRA）和远端桡动脉入路（distal transradial approach，dTRA），两者均可通过触摸动脉搏动点直接穿刺或者在超声引导下穿刺，术前均需常规行Allen试验或者Barbeau试验［8］，了解桡动脉和尺动脉之间的血供是否通畅。基于正常桡动脉的解剖特点，dTRA的穿刺点定位于拇指伸展后，在拇长伸肌腱及拇短伸肌腱与伸肌支持带形成的凹陷处，又称“鼻烟壶区”，常位于桡骨茎突头侧2～3 cm。一般穿刺成功后循导丝缓慢引入扩张器及动脉鞘，动脉鞘内注射肝素100 U/kg［9］。继而通过此入路，借助导丝、导管并在影像设备引导下行相应的介入操作。
与pTRA相比，dTRA有以下优点：①远端桡动脉相对表浅，术后压迫时需要的压力、范围和时间都明显缩小，患者舒适度高［10］。②“鼻烟壶区”内没有明显的神经伴行，因此远端桡动脉在术后的压迫疼痛感更小。③术后桡动脉闭塞（radial artery occlusion，RAO）的发生率更低。一项纳入282例患者的前瞻性试验结果表明，常规TRA组较dTRA组术后24 h的RAO发生率为8.8%比1.2%（OR=7.4，95%CI=1.6～34.3，P=0.003），术后30dRAO发生率为6.4%比0.6%（OR=10.6，95%CI=1.3～86.4，P=0.007）［11］。④可重复性高。Ronald等［12］对经dTRA行肝恶性肿瘤栓塞术的可重复性进行研究，3次手术例数分别为44例、39例及10例，3次dTRA的手术成功率并无统计学差异（93%比95%比100%）。但dTRA仍有一些不足，例如远桡动脉血管内径纤细且易出现痉挛，因此穿刺更加困难，学习曲线也会变长。此外，dTRA在引入鞘管时患者的疼痛水平较pTRA更高［10］。
因此，dTRA可作为pTRA的改良入路。可根据需要血管解剖特征，选择不同长度和类型的导管。术后桡动脉压迫止血过程中需始终保持桡动脉的前向血流，推荐使用桡动脉止血压迫器，降低术后桡动脉血栓形成和RAO发生率。
2 TRA临床应用
TACE是中期肝细胞癌首选的非手术治疗方法［13］。经TRA入路穿刺桡动脉成功后，将导丝及导管同轴插入降主动脉，并对腹腔干、肝动脉和肠系膜上动脉等血管选择性造影并栓塞治疗［14-15］。Shiozawa等［16］首次回顾性分比较TRA（n=177）和TFA（n=150）介入治疗肝脏恶性肿瘤的有效性及安全性，结果显示两者手术成功率相似（98.3%比100%），TRA组术后并发症发生率更低（4.5%比12.7%）。You等［17］也回顾性分析两种路径的有效性和安全性，得出TRA是一种安全可行的替代TFA的方法。江海林等［18］回顾性分析131例患者333次接受经TRA行化疗栓塞治疗患者的资料，结果证实TRA穿刺成功率高（98.11%）。
TRA较TFA更易受患者的青睐，Yamada等［5］纳入55例患者的一项前瞻性随机试验结果显示，TRA较TFA具有更好的患者满意度（81%比19%，P＜0.001）。国内学者对130例接受TACE的患者按1∶1随机分配到TRA组或TFA组，结果显示两组在手术成功率、透视时间、手术时间及住院时长上均无显著统计学差异，TRA组患者较TFA组的患者更倾向于使用当前路径行下一步手术（90.8%比24.6%，P＜0.01）［7］。但同一位患者多次经TAR行TACE的可行性及安全性仍需进一步研究。
2.2 肾动脉栓塞（renal artery embolization，RAE）
RAE可用于治疗肾损伤伴活动性出血、出血性血管平滑肌脂肪瘤等［19］。多项研究表明采用TRA行肾动脉插管安全可行［20-21］。一项回顾性研究分析了16例TRA与29例TFA 行RAE治疗肾出血的可行性及安全性，两组手术成功率分别为100%与96.6%，术后4周随访均未发现并发症［20］。Liu等［21］回顾比较TRA（n=612）与TFA（n=711）行肾动脉插管术的可行性及安全性，结果显示两组手术成功率均为100%，TRA组并发症发生率更低（2.5%比4.8%，P=0.03）。
TRA行RAE较TFA有其独特优势。经TRA行RAE成功治疗妊娠伴发出血性血管平滑肌脂肪瘤，可使胎儿辐射暴露最小化［22］。Chick等［23］在患者俯卧位时经TRA行RAE同步联合经皮冷冻消融，手术时间大大减少，提高了效率，但安全性仍需进一步研究。
2.3 前列腺动脉栓塞（prostate artery embolization，PAE）
PAE是治疗中-重度下尿路症状的前列腺增生的良好选择［24］。多项研究发现，使用TRA行PAE安全可行［25-27］。Gil等［26］回顾性分析了53例患者，TRA组（22例）与TFA组（31例）在技术成功率（95%比97%）、平均总手术时间（80 min比94 min）及平均透视时间（37 min比41 min）等方面无显著差异，未发现桡动脉相关不良反应。术后3个月TRA组患者前列腺体积较前平均缩小22%（P=0.043），生活质量显著改善（P=0.005）。Bhatia等［27］回顾性研究结果也得出相似结论，TRA入路是安全可行的PAE方法。上述两项研究数据均显示，TRA组手术时间和透视时间较TFA组缩短，但其与TRA技术特点优势还是术者经验的相关性仍需进一步验证。
2.4 子宫动脉栓塞（uterine artery embolization，UAE）
UAE可治疗症状性子宫肌瘤，临床疗效显著［28］。Nakhaei等［29］回顾性分析了91例TFA和91例TRA患者的手术成功率和临床疗效，结果显示两组间没有明显差异，TRA组更多患者可以当天出院（33%比4%，P=0.002）。2021年首个评估TRA和TFA行UAE有效性及安全性前瞻性随机实验显示，TRA和TFA在UAE上有相似的手术成功率和并发症发生率，但TRA具有更短的手术时间和更少的辐射暴露［30］。一项Meta分析显示，与TFA相比，TRA行UAE同样安全有效且并发症少、住院时间短，但学习曲线的问题需要克服［31］。
2.5 其他
TRA还可用于其他外周动脉相关疾病的栓塞治疗，例如经TRA栓塞新生血管治疗黏性关节囊炎或肩袖撕裂导致的夜间疼痛［32］。一项多中心前瞻性研究中经病变同侧TRA入路，使用亚胺培南/西司他丁钠对肩部新生血管进行栓塞，患者术前与术后1、3、6个月的夜间疼痛显著改善（平均VAS评分分别为6.4、3.4、2.3和1.6，P＜0.001），肩关节平均活动度增大（97°、119°、135°和151°，P＜0.001）［33］。Eesa等［34］对8例患者行TRA脊髓血管造影和栓塞治疗，脊柱血管瘤均被成功栓塞，仅1例患者出现手部轻度麻木，症状在24h内消失。Iezzi等［35］经左侧TRA栓塞直肠动脉治疗痔疮，12例患者均获得手术成功，术后4周随访未发现任何后遗症。Lee等［36］经TRA栓塞支气管动脉等治疗咯血，19例患者中18例取得手术成功，术后1个月无咯血率为89.5%，未发现严重不良事件。一项针对TRA与TFA行脾血管栓塞治疗脾创伤的研究表明，两者成功率没有明显差异（95.7%比98.4%，P=0.30）［37］。Cheng等［38］选择TRA行甲状腺动脉栓塞治疗大型孤立性症状性良性甲状腺结节，术后1个月平均体积减少率为54.9%，随访3个月平均体积减少率为81.8%，除术后1周内部分患者出现颈部疼痛和声音改变外，无重大并发症发生。但上述研究大多数为小样本、单中心的研究，有关TRA在不同动脉的可行性、安全性及独特优势仍需更多的研究证实。
3 TRA并发症相关研究
3.1 出血及血肿
桡动脉穿刺点附近无重要神经及血管，且周围有骨性结构易于压迫止血，因此TRA较TFA穿刺部位不容易出血及形成血肿［39］。但对压迫设备的改良仍有助于进一步降低出血的风险。Xu等［40］设计了一种具有自动控制压力功能的新型桡动脉入路压迫装置，通过测量动脉血压来精确调节压力。这项纳入84例患者的前瞻性研究结果显示，新型压迫装置较传统装置的平均压迫时间明显缩短（207.4 min比378.1 min，P＜0.001），实验组平均疼痛评分明显低于对照组（0.79 比1.83，P＜0.001），较传统压迫设备具有更好的安全性。Safirstein等［41］将TR Band桡动脉专用止血带与硫酸钾止血贴剂相组合，与单独使用气囊式桡动脉压迫器相比，可有效减少压迫时间（66 min比113 min，P＜0.001），降低了再次充放气时轻微再出血的发生率（0%比67.7%，P＜0.001）。
3.2 RAO
也有学者针对术后RAO的预防开展研究。在一项随机对照研究中，对比了采用尺动脉和桡动脉同时压迫、桡动脉单一压迫和开放止血方式这3种方式，结果发现3组的术后1 h RAO发生率分别为1.3%、6.7%和7.3%（P=0.03），术后1个月RAO发生率分别为0.7%、8%和6%（P=0.03）［42］。一项前瞻性随机对照试验显示，2 373例患者分为术前使用单抗血小板组（阿司匹林100 mg/d）和术前使用双抗血小板组（阿司匹林100 mg/d +氯吡格雷75 mg/d），30 d超声检查随访中发现在双抗血小板组中RAO发生率显著低于单抗血小板组（1.8%比4.0%，OR=0.007，95%CI=0.24～0，70，P=0.001）；双抗血小板组的自我再通率显著高于单抗血小板组（73.68%比44.12%，P＜0.001）［43］。
针对如何治疗RAO，一项单中心前瞻性试验纳入44例TRA术后出现RAO的患者行dTRA逆行再通，手术成功率为88.6%，术后12个月通畅率35.9%［44］。Liang等［45］开展的RESTORE试验中，将术后使用利伐沙班组与安慰剂组进行比较，结果显示两者术后24 h RAO发生率比较差异无统计学意义（8.9%比11.5%，P=0.398）。而术后1个月RAO显著降低（3.8%比11.5%，P=0.011）。Roy等［46］对4例术后出现RAO的患者给予30 d疗程的阿哌沙班治疗，3例患者桡动脉闭塞得到完全缓解，提示阿哌沙班是除皮下注射低分子肝素外另一可行的选择。药物和手术结合可能会有效地治疗术后RAO，但仍需要进一步大样本的研究证实。
3.3 桡动脉假性动脉瘤
桡动脉假性动脉瘤发生率约0.08%，且多见于老年患者［47］。潜在的风险因素包括多次穿刺、持续抗凝、术后压迫不充分、发生感染和鞘管尺寸过大。最常见的临床特征是止血后数小时内出现疼痛及肿胀。可通过超声检查来发现假性动脉瘤的出现，治疗方法一般是手工按压。Moussa等［48］对1例术后出现桡动脉假性动脉瘤的女性患者行经皮超声引导下凝血酶注射术，目的是诱导假性动脉瘤血栓形成，术后该患者桡动脉假性动脉瘤血流完全停止。此外，Wang等［49］通过介入手术（血管内栓塞、支架植入及注射凝血酶）成功治疗了19例出现假性动脉瘤的患者，仅1例（5%）患者进行了再次干预。
3.4 手部功能障碍
TRA术后出现持续数天的局部疼痛和麻木较常见，但大多数手部功能障碍病例与暂时性疼痛有关，无需显著干预即可改善。极少数会出现持续性的手部功能障碍。可能与血肿对神经结构的直接压迫有关。大多数可通过保守治疗恢复，若手部功能障碍不能自行缓解，应考虑临床干预，如使用非甾体抗炎药及局部使用皮质类固醇等。如保守治疗一段时间后仍未见好转时，建议手术治疗，如血肿手术减压、肌腱移植及神经移植等。
4 TRA专用器械研究
TRA的专用器械缺乏是推广TRA的主要障碍之一，目前外周介入中TRA专用导管的研究匮乏，可借鉴心脏介入及神经介入的相关探索。Borrie等［50］尝试使用无鞘导管减少桡动脉痉挛（radial artery spasm，RAS）并避免患者转向TFA，结果显示，1 000例行冠脉造影的患者中有44例患者因出现RAS无法使用传统导管从而改用无鞘导管，均获得穿刺的成功。较短的桡动脉鞘会摩擦近端桡动脉内皮，易导致桡动脉痉挛。Luther等［51］开展的一项回顾性研究中，747例接受脑血管造影及神经介入术的患者中247例采用长鞘管，多因素分析结果显示，使用长鞘管是唯一预防RAS的影响因素（OR=0.22，95%CI=0.007～0.517，P=0.0103）。Rist导管是首个专为TRA神经介入设计的导管，较传统的TFA入路导管具有更好的近端稳定性及远端可导航性。一项纳入使用Rist导管行神经介入手术的多中心回顾性研究（n=152）结果显示，手术成功率为96.1%，3例（1.9%）改用其他TRA导管，2例（1.3%）转换为TFA，1例（0.7%）手术失败，Rist导管是安全有效的专用导管［52］。随着外周介入专用鞘及导管的上市，将更有利于TRA的推广使用。
5 小结与展望
综上，尽管外周介入栓塞中TRA的技术有效性及安全性与TFA大致相当，但可提高患者治疗舒适度、严重血管并发症少且满意度较高，尤其是在体位无法配合或某些特殊治疗场景下更具优势。诚然，对于TRA而言目前仍缺乏此治疗路径针对性的医疗器材，如可专用于TRA的、有足够支撑力、内腔较大、不同形态和规格的长导管、长微导管及相配套的导丝和微导丝［29］。此外，TRA的手术成功需要一定的学习曲线。一项针对介入医生的国际问卷调查结果显示［53］，学习曲线长（45%）及缺乏培训（32%）成为拒绝TRA入路的主要原因。此外，桡动脉及近端血管解剖学变异的概率高于股动脉，处理不当会造成如桡动脉穿孔等严重并发症，操作者需熟悉这些变异并熟练掌握如何处理，提高TRA穿刺成功率并减少并发症的发生。