HIV感染抗反转录病毒治疗后肥胖患者体重管理专家共识 2024
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随着高效抗反转录病毒治疗（antiretroviral therapy，ART）在临床的广泛应用及早期抗病毒治疗实践的深入推进，人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者的预后和生存得到了非常明显的改善，但非艾滋病定义性疾病（non-AIDS-defining diseases，NADs），如代谢综合征、心脑血管疾病、慢性肾病，以及骨骼疾病的发病率高于普通人群 ［ 1 ］ 。近年来，由于生活方式和饮食结构的变化，肥胖已经成为社会的主要健康问题，肥胖患病率在全球范围内逐渐上升 ［ 2 , 3 , 4 , 5 , 6 ］ 。在HIV感染者中也观察到类似趋势。早期的抗反转录病毒药物（antiretroviral drugs，ARVs）引起外周皮下脂肪萎缩和中央/腹内脂肪堆积，增加了2型糖尿病和心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的风险。由于更高的疗效和耐受性，越来越多的人开始选择新型ARVs，如新型整合酶抑制剂（integrase strand transfer inhibitors，INSTIs）及富马酸丙酚替诺福韦（TAF），但是已经观察到部分使用这些药物的HIV感染者出现体重增加和肥胖现象 ［ 7 , 8 , 9 , 10 , 11 ］ ，因此开始ART后肥胖和体重增加已成为人们日益关注的健康问题。体重管理是超重和肥胖及预防相关慢性疾病的基础治疗手段，包括生活方式调整、药物及外科手术治疗等多种手段。深入认识HIV感染者体重增加的机制，积极控制肥胖风险因素，强化体重管理，对改善代谢和预防肥胖并发症，以及提高生活质量都具有重要意义。目前国内外对普通人群已制订一系列关于肥胖防控策略的指南和共识，但尚无指导接受ART的HIV感染者体重管理的专家共识。基于这一现状，中华医学会热带病与寄生虫病分会艾滋病学组、浙江省数理医学学会感染性疾病专业委员会和浙江省性病艾滋病防治协会艾滋病诊疗质控管理专业委员会邀请国内多领域专家，结合国内外发表的诸多证据和我国抗病毒治疗实际，共同制订HIV感染者体重管理中国专家共识，采用科学、规范和易于实施的模式对超重/肥胖的HIV感染者体重进行规范化管理和个体化治疗。本共识主要参考世界卫生组织（WHO）推荐的评估、制定与评价系统（GRADE）作为循证医学证据质量和推荐强度的分级标准，结合中国现阶段的实际情况及编写小组的临床实践经验评估证据质量、确定推荐等级（ 表1 ）。
1 肥胖的流行病学
WHO估计，1975至2021年，全球肥胖患病率增长了近2倍。2016年39%（19亿）的成年人超重［体质指数（body mass index，BMI）25.0~29.9 kg/m 2］，13%（6.5亿）达到肥胖（BMI≥30 kg/m 2） ［ 2 ］ 。研究预测，到2030年，全世界将有大约10亿人患有肥胖症 ［ 12 ］ ，中国成人超重（BMI 24~<28 kg/m 2）及肥胖（BMI≥28 kg/m 2）的总体患病率将达到65.3% ［ 13 ］ 。
与普通人群相似，HIV感染者的超重和肥胖患病率在全球范围内亦呈上升趋势。北美1998至2010年HIV感染者的肥胖患病率从9%上升至18% ［ 3 ］ 。欧洲也观察到类似现象 ［ 14 , 15 ］ 。非洲的肥胖患病率为9%~36% ［ 16 ］ 。美国一项前瞻性研究发现，在诊断HIV感染时，超重或肥胖的总比例从1985至1990年的28%上升到1996至2004年的51% ［ 6 ］ 。美国和加拿大对多达1.4万例HIV感染者进行的多队列分析中，1998至2010年，启动ART时肥胖比例从9%上升至18%，其中22% BMI正常的个体在ART开始后的3年内发生超重，18%的超重个体发生肥胖 ［ 14 ］ 。不同性别、种族和经济水平的HIV感染者肥胖患病率存在差异，其中女性、西班牙裔或黑人（与白人相比）及经济水平较差的HIV感染者超重或肥胖患病率更高 ［ 17 , 18 ］ 。关于中国HIV感染者肥胖患病率的数据较少，深圳市2014至2020年12 135例初治HIV感染者超重比例从11.4%上升至17.3%，肥胖比例从2%上升至4.2% ［ 4 ］ 。一项包括北京、中国香港及中国台湾地区在内的亚太地区纵向队列研究显示，2003至2019年启动ART且无结核病史的3 939例HIV感染者中，超重和肥胖的比例分别达到13%和14% ［ 19 ］ 。
共识意见1：HIV感染者的肥胖问题已成为一个普遍且严峻的健康问题，应引起临床医师的广泛重视（A1）。
2 肥胖和体重增加的机制
肥胖是一组异质性疾病，受遗传和环境在内的多种因素影响。启动ART后可能通过多种机制导致HIV感染者肥胖和体重增加。
2.1 传统风险因素
肥胖是指机体总脂肪含量过多和/或局部脂肪含量增多及分布异常，提示能量代谢失衡 ［ 20 ］ 。影响HIV感染者体重变化的传统风险因素，包括宿主因素（遗传、基线BMI、种族/民族及合并疾病等） ［ 21 , 22 , 23 , 24 ］ 、生活习惯（饮食运动、心理健康等） ［ 25 , 26 ］ 、社会环境 ［ 27 ］ ，以及ARVs以外药物的影响 ［ 28 ］ 。而且，部分传统因素在HIV感染者中的发生风险更高，例如，由于HIV感染所带来的心理冲击和病耻感，以及病理生理等因素，焦虑、抑郁及多种其他精神疾病的发生率显著高于一般人群 ［ 27 ， 29 ］ ；糖尿病、甲状腺疾病，以及药物滥用的情况也更为常见 ［ 1 ， 30 ］ 。
共识意见2：肥胖和体重增加是多因素作用的结果，部分传统因素在HIV感染者中的发生风险更高，因此对HIV感染肥胖患者的临床管理应考虑多方面因素（A1）。
2.2 HIV相关因素
HIV感染可能通过多种机制导致体重下降，包括蛋白质消耗、分解代谢增加、厌食、免疫功能降低与继发感染导致基础代谢需求增加等 ［ 31 ］ 。有效治疗可逆转HIV感染的消耗状态，并能改善HIV感染者的心理状态、食欲和营养吸收，因此启动ART后的体重增加也是健康恢复的表现之一。研究显示，相较于基线CD4 +T淋巴细胞计数≥200个/μL的参与者，CD4 +T淋巴细胞计数<200个/μL者的体重平均多增加2.97 kg；较高的基线HIV RNA（>10 4拷贝/mL）与平均0.96 kg的体重增加相关 ［ 32 , 33 ］ 。故对该人群应重点进行体重监测，通过合理饮食、适当运动，以预防体重增加过快和肥胖的发生。另一方面，病毒抑制后的HIV相关免疫激活可持续存在，先天性和适应性免疫细胞调节脂肪细胞的能量储存和功能以及炎症可能与体重增加有关 ［ 34 , 35 ］ 。此外肠道屏障的破坏和由此产生的细菌易位，与HIV感染者的体脂含量有关 ［ 36 ］ 。
共识意见3：HIV感染可能通过多种机制导致体重下降，启动ART后的体重增加是健康恢复的表现之一。对于基线CD4 +T淋巴细胞计数较低（<200个/ μL）和/或HIV病毒载量较高（HIV RNA>10 4拷贝/mL）的HIV感染者，应关注并预防ART后体重增加过快和肥胖的发生（A1）。
2.3 ARVs因素
大多数HIV感染者启动ART后观察到体重增加的现象。有数据表明，与其他ARVs相比，INSTIs和TAF可能与更多的体重增加相关，但其临床意义尚不明确 ［ 7 , 8 , 9 , 10 , 11 ］ 。在南非初治HIV感染者中进行的随机对照研究（ADVANCE研究）结果显示，96周时3个治疗组中依非韦仑（EFV）/恩曲他滨（FTC）/富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）组的体重增加最少（2.3 kg），其次为多替拉韦（DTG）+FTC/TDF组（4.3 kg），而DTG+FTC/TAF组的体重增加最多（7.1 kg） ［ 7 ］ 。此外，多项在病毒学抑制患者中稳定转换ART方案的研究亦显示，由含EFV和/或TDF的方案转换为含INSTIs和/或TAF的方案体重增加更多 ［ 10 , 11 ， 37 ］ 。尽管如此，究竟是INSTIs或TAF导致体重增加，还是对照药物抑制体重增加，仍存在不确定性 ［ 7 ］ 。
ADVANCE研究的另一项分析表明，细胞色素氧化酶（CYP）2B6多态性对EFV的代谢及其用药后体重有影响，代谢越慢，EFV暴露越多，体重增加越少；而在EFV快速代谢基因型的参与者中，EFV组治疗后的体重变化与DTG+FTC/TDF组比较无明显差异 ［ 38 ］ 。我国学者在动物试验中也观察到，与空白对照组小鼠相比，EFV可导致小鼠体重减少、葡萄糖摄取减少、脂肪营养不良和肝细胞损伤 ［ 39 ］ ，进一步验证了EFV的体重抑制作用。新一代NNRTIs的多拉韦林（DOR）与艾诺韦林（ANV）对体重的影响可能会小于EFV，但仍需要进一步研究验证。此外，在HIV暴露前预防的研究中，FTC/TDF组用药72周的体重增加较安慰剂组更少，表明其可能具有一定抑制体重增加的作用；而应用FTC/TAF或安慰剂96周的体重增加相似（分别为1.7 kg和1.5 kg），反映了FTC/TAF用药后体重随时间增加的趋势可能是正常的 ［ 40 , 41 ］ 。
尽管总体上ART后体重增加，但个体间的体重变化具有广泛的异质性 ［ 42 , 43 ］ 。无论应用何种ARVs，体重增加显著的人群将是未来研究的重点。另一方面，ART后的体重增加情况在不同性别、年龄和种族中也不同，根据现有研究，在女性、非洲裔及相对年轻的感染者（<50岁）中的体重增加更为明显 ［ 44 , 45 , 46 ］ 。在中国人群中尚缺乏不同性别和年龄HIV感染者ART后体重增加的对比研究。
共识意见4：现有研究表明EFV和TDF具有抑制体重作用，在转换到INSTIs和TAF方案时可以观察到体重增加的现象，这些现象背后的机制及其临床意义仍须进一步观察和研究（B1）。
3 肥胖的评估
关于肥胖程度的主要评价指标包括：
3.1 BMI
BMI是国际上测量与诊断超重和肥胖最广泛使用的指标。我国一般人群目前建议使用24.0≤BMI<28.0 kg/m 2和BMI≥28.0 kg/m 2分别诊断成人超重和肥胖 ［ 47 ］ 。近年来，在我国HIV感染者中的研究发现，BMI≥24.0 kg/m 2是颈动脉超声异常、左心室舒张功能异常的风险因素 ［ 48 , 49 ］ 。随着HIV感染者的诊断和治疗窗口不断前移，其总体营养状况逐渐提高并接近一般人群，因此推荐使用24.0≤BMI<28.0 kg/m 2和BMI≥28.0 kg/m 2分别诊断成人HIV感染者的超重和肥胖。
3.2 腰围及其他评估方法
腰围是反映中心性肥胖的间接测量指标，同时使用腰围和BMI可以更好地评估肥胖与多种相关慢性疾病的关系。建议与中国的普通人群一致，HIV感染者腰围采用男性≥90.0 cm、女性≥85.0 cm诊断为成人中心性肥胖 ［ 50 ］ 。体脂含量是体内脂肪的含量或脂肪占总体重的百分比，目前多以体脂含量男性≥25%、女性≥30%作为肥胖的判定标准 ［ 50 ］ 。目前测定体脂含量的方法有双能X线吸收法（dual energy X-ray absorptiometry，DEXA）、生物电阻抗分析法（bio-electrical impedance analysis，BIA）等。DEXA被认为是测量身体成分（包括脂肪、肌肉及骨骼）的金标准，具有良好的可重复性及准确性。但DEXA检测设备昂贵，不便携带，限制了其在临床上的广泛应用。与DEXA相比，BIA具有快速、简便、价格便宜、无创及安全等特点，因此近年来在国内外的使用逐渐增加。但BIA的精确性会受到设备、受试者身体结构、水合状态和疾病状态等因素的影响。目前DEXA在HIV感染者的体重相关研究中已有较多应用 ［ 11 ］ ，但BIA在HIV感染者体重评估中的价值仍有待进一步验证。
共识意见5：建议使用24.0≤BMI<28.0 kg/m 2和BMI≥28.0 kg/m 2分别诊断中国成人HIV感染者的超重和肥胖，采用腰围男性≥90.0 cm、女性≥85.0 cm标准诊断中国成人HIV感染者的中心性肥胖（A1）。
共识意见6：建议所有成人HIV感染者治疗前和每次随访时测量体重、BMI及腰围，如有条件可以进行DEXA或BIA检测，进一步评估体脂含量以及体重管理后的改善情况（B1）。
4 肥胖并发症的筛查和管理
由于存在HIV感染、炎症，以及ARVs的不良反应等因素，HIV感染者出现代谢综合征的风险较一般人群更高 ［ 51 ］ 。如叠加超重或肥胖，HIV感染者的远期CVD和不良预后风险将进一步增加。因此，启动ART后应定期随访各项代谢指标、计算CVD风险评分，随访间隔根据体重标准及是否合并代谢性疾病酌情个体化。根据《中国高血压健康管理规范（2019）》 ［ 52 ］ 、《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》 ［ 53 ］ 及《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》 ［ 54 ］ 的建议，一般人群应每年测血压1~2次，每3~5年检测空腹血糖和血脂；具有一定风险因素者（如>40岁、糖尿病前期等）每年检测空腹血糖和血脂；高血压患者至少每3个月测血压，动脉粥样硬化性心血管疾病患者及其高危人群则应每3~6个月检测血脂。考虑到HIV感染者本身出现代谢异常的风险高于一般人群，结合我国HIV管理的实际情况，建议所有成人HIV感染者，至少每年随访血压、空腹血脂和血糖，计算CVD评分；对于超重或肥胖者，根据合并症情况，至少每3~6个月随访血压、空腹血脂和血糖，同时应关注肥胖患者的各项器官功能、内分泌及心理健康，以评估肥胖相关临床并发症的发生或进展情况，为进一步的体重管理做准备。
共识意见7：建议所有成人HIV感染者，至少每年随访血压、空腹血脂和血糖，计算CVD评分；对于超重或肥胖者，根据合并症情况，至少每3~6个月随访血压、空腹血脂和血糖，必要时进行器官功能测定和评估其他内分泌指标，并关注其心理健康（B1）。
5 体重管理目标
体重管理的目标首先是建立良好的生活及饮食习惯，适用于所有HIV感染者，不仅有利于达到和维持健康体重，更有利于长期的身心健康。推荐达到超重或肥胖诊断的成人HIV感染者减重至少5%~10%。如伴代谢异常［即符合以下标准中至少一项：（1）空腹血糖≥6.1 mmol/L，或餐后2 h血糖≥7.8 mmol/L，和（或）已确诊糖尿病并治疗者；（2）收缩压/舒张压≥130/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），和（或）已确诊为高血压并治疗者；（3）空腹甘油三酯≥1.7 mmol/L，和（或）空腹高密度脂蛋白胆固醇<1.04 mmol/L］，应取得相应代谢指标的改善：糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）下降0.5%；高血压病患者收缩压以及舒张压下降5 mmHg；空腹甘油三酯下降至<1.7 mmol/L，和（或）空腹高密度脂蛋白胆固醇升高5% ［ 55 ］ 。
此外，所有HIV感染者均应建立个体化的体重管理目标。考虑到临床实践中的个体差异，如各种合并症、主观或客观的减重障碍等，在制订减重目标时，临床医师应与患者充分沟通，共同制订个性化且符合实际的减重目标，必要时联合营养科、内分泌科、心血管科及心理学专家等进行多学科会诊。
共识意见8：对于达到超重或肥胖诊断的成人HIV感染者，应首先强调行为目标的重要性，其次是减重目标。推荐达到超重或肥胖诊断的成人HIV感染者减重至少5%~10%，伴代谢异常者应取得相应代谢指标的改善（A1）。
6 体重管理措施
对于大多数体重正常且不伴代谢异常、建立良好生活饮食习惯的HIV感染者，可定期随访体重及各项代谢指标。对于达到超重/肥胖，或出现代谢异常的HIV感染者则需要引起重视，建议其改变生活方式，干预异常代谢指标，必要时辅以减重药物，对于仍不能控制体重者则辅以其他医疗手段。具体干预流程见 图1 。
6.1 改善生活方式
合理生活方式包括合理膳食、戒烟戒酒和适当运动。HIV感染者饮食干预的最佳方式尚未确定。研究表明，低脂、地中海饮食或微量营养素补充的多种干预措施，有助于改善HIV感染者的血脂和胰岛素水平、降低收缩压、减少免疫激活和建立有益的肠道微生物群 ［ 56 , 57 ］ 。应纠正三餐不规律、进食太快、暴饮暴食、高糖/高脂/高盐食物摄入过多，以及吸烟及饮酒等不良行为习惯。国外指南推荐肥胖患者每日可减少500 kcal能量摄入，这一简易措施可使体重逐步减轻，每周减少约0.5~1 kg ［ 58 ］ 。在临床实践中，感染科医师可邀请营养科医师会诊，根据感染者的进食情况、营养状况及胃肠道功能等进行合理设计，制订个性化的饮食管理方案。HIV感染者可采取饮食日记、营养教育APP或小程序等自我管理方式 ［ 47 ］ ，并积极寻求伴侣、家庭成员及社交圈的鼓励和支持，以更好地实现减重目标。
荟萃分析显示，体育运动能明显减少内脏脂肪组织 ［ 59 ］ 。HIV感染者通过有氧和抗阻力运动联合训练可以改善血脂、心肺功能和心理健康，且规律运动比非规律运动有更好的减重效果 ［ 60 , 61 ］ 。应在保障安全的情况下，制订个体化方案，推荐超重或肥胖的HIV感染者根据自身健康状况和运动能力，循序渐进，提高体育运动的获益。2022年欧洲临床艾滋病学会（EACS）指南建议HIV感染者进行有规律的中等强度运动（如爬楼梯、步行上班、骑自行车、游泳及徒步旅行等），每周5次以上的每天30 min快走将对心血管健康有益 ［ 62 ］ 。
共识意见9：改善生活方式是体重管理的基础。应对HIV感染者进行充分的教育，与其共同制订个性化的饮食和运动方案，循序渐进，在保障安全的前提下减重（A1）。
6.2 ART方案的选择
由于更高的疗效、安全性，以及服药简便性等因素，越来越多的HIV感染者开始使用新型ARVs，如第二代INSTIs和TAF。有多项研究发现，相较于含EFV或TDF的方案，使用或转换到含INSTIs和/或TAF方案后体重增加更多。在此背景下，当启动ART时，或ART后出现体重过度增加时，临床医师在ART方案的选择上可能面临几个问题：（1）避免使用INSTIs或TAF能否防止初治HIV感染者体重过度增加？（2）对于使用INSTIs或TAF后体重增加的经治HIV感染者，转换其他方案后其体重变化是否可逆？（3）使用其他药物替换INSTIs或TAF能否为感染者带来更多整体获益？
首先，初治感染者启动ART后的体重增加现象是普遍的，总体上在第1、2年增加得更快，随后以较慢速度持续增加 ［ 31 ］ 。考虑到对于初治感染者来说，尽快抑制病毒复制和恢复免疫功能是更关键的，因此含INSTIs和/或TAF的ART方案仍是国内外指南推荐用于大多数初治HIV感染者的首选方案。但是，启动ART后应该提高对维持健康体重、改善生活方式的临床关注度。其次，目前还不清楚将INSTIs和/或TAF转换为其他方案后已经增加的体重是否可逆。最近一项针对使用INSTIs和/或TAF后体重增加至少7%的HIV感染者的研究发现，转换为不含INSTIs和/或TAF的方案12个月后，体重的减轻有限，表明前期的体重增加不完全可逆 ［ 63 ］ 。参与ADVANCE研究的DTG+TAF/FTC组在后续研究中转换为DTG/TDF/3TC治疗52周，结果女性中位体重减少1.6 kg，而男性体重没有显著变化 ［ 64 ］ 。TANGO研究发现，从含TAF方案转换到DTG/3TC方案，体重增加与继续原方案相似 ［ 65 ］ 。最后，也是最重要的一点，第二代INSTIs具有高耐药屏障和良好的安全性、耐受性，TAF较TDF具有更优的骨肾安全性，如果转换为其他药物可能带来治疗失败和耐药，骨肾损害等不良反应，以及用药依从性降低等问题。总之，由于缺乏充分的证据，目前不建议因为体重增加而调整ARVs ［ 55 ， 66 , 67 ］ 。
共识意见10：在无充分证据表明获益大于风险的情况下，不建议因为体重增加而转换ARVs（B1）。
6.3 减重药物干预
目前暂无证据表明HIV感染者进行药物减重后的长期获益。2023年EACS指南推荐BMI≥30 kg/m 2或≥25 kg/m 2且伴有体重相关并发症的HIV感染者应用药物治疗 ［ 55 ］ 。考虑到人种差异，我国的肥胖和超重的诊断标准与欧洲人群不同，建议BMI≥28 kg/m 2或24~<28 kg/m 2且伴有代谢异常的HIV感染者，在改变生活方式3~6个月后仍未减重至少5%的个体进行药物联合生活方式干预 ［ 68 ］ 。
目前，国内获得批准的减重药物仅有奥利司他和利拉鲁肽。美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于减重的药物有奥利司他、利拉鲁肽、芬特明/托吡酯、纳曲酮/安非他酮、司美格鲁肽和替西帕肽。应根据风险/收益评估和患者偏好决定药物的选择，并与患者在开始使用减重药物之前进行良好的沟通。奥利司他是胃肠道脂肪酶抑制剂，可以减少肠道中膳食脂肪的吸收，但同时也可能影响ARVs的吸收，目前尚缺乏药物间相互作用的研究。为避免药物相互作用，建议奥利司他与ARVs至少间隔4~5 h服用。胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）受体激动剂，主要包括利拉鲁肽和司美格鲁肽等，不会与大多数药物（包括ARVs）发生药物间相互作用，但是与利匹韦林联合使用时须谨慎，因其可能减少利匹韦林的吸收。利拉鲁肽已在国内获批用于成人BMI≥30 kg/m 2或≥27 kg/m 2且伴有至少1种体重相关合并症（如高血压、2型糖尿病或血脂异常）的减重治疗，但在HIV感染者中的使用经验有限。司美格鲁肽目前在我国获批用于治疗2型糖尿病。来自北美的研究显示，在合并肥胖或超重的HIV感染者中，司美格鲁肽治疗1年体重平均下降6.47 kg，伴HbA1c下降1.07%，并且耐受性良好 ［ 69 ］ 。两项正在进行的临床试验拟评估司美格鲁肽相比于单独饮食和运动，其治疗HIV感染者肥胖的安全性和有效性，以及对异位脂肪、胰岛素抵抗、炎症标志物和心血管风险的影响 ［ 70 , 71 ］ 。艾滋病临床试验组平台（ACTG5371）的研究数据表明，合并糖尿病的HIV感染者使用司美格鲁肽治疗可能会降低CVD事件的风险 ［ 69 ］ 。此外，葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）受体和GLP-1受体双激动剂替西帕肽也可作为减重药物的选择，可能比司美格鲁肽的减重效果更佳 ［ 72 ］ ，但尚未在我国上市。
传统中医药也可通过抑制食欲、减少外源性脂质的吸收、抑制内源性脂质的合成、促进脂质的氧化和消耗，以及改善脂质代谢等机制发挥减肥疗效。中药治疗对于普通人群减少体重以及改善部分代谢指标的作用已有研究证实 ［ 73 ］ ，但对于HIV感染者的作用仍须进一步验证，且需要考虑中药成分与ART药物之间的相互作用。此外，针灸治疗用于肥胖症亦被证实为一种短期内有效的治疗方法。然而，这些治疗方法的长期有效性和安全性的数据非常有限，因此仍须更多的相关研究以促进更好地利用中医药对HIV感染者进行体重管理。
共识意见11：建议BMI≥28 kg/m 2或24~<28 kg/m 2伴有代谢异常，且在改变生活方式3~6个月后仍未减重至少5%的成人HIV感染者，可考虑选择利拉鲁肽减重治疗。超重/肥胖的成人HIV感染者合并2型糖尿病时，亦可考虑选择司美格鲁肽减重治疗。处方这类药物时应咨询内分泌科专家的意见（B1）。
6.4 手术治疗
减重手术是指通过外科或内镜方式改变胃肠道的解剖和/或连接关系，以调整营养摄入、吸收、代谢转化及肠道激素分泌从而减轻体重的医疗操作，是严重肥胖的重要替代治疗方案。根据《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019版）》 ［ 74 ］ 意见：BMI≥37.5 kg/m²时建议积极手术治疗；32.5≤BMI<37.5 kg/m²时推荐手术治疗；27.5≤BMI<32.5 kg/m²，经生活方式干预和药物治疗体重仍然难以控制，且至少伴有2项代谢综合征或存在肥胖相关合并症时，也推荐手术治疗。对于HIV感染者，可以参考上述手术治疗指征。通过手术可减轻60%~70%的多余体重，并显著改善肥胖相关疾病 ［ 75 ］ 。但另一方面，考虑到手术后可能需要短期禁食，手术本身引起的各种胃肠道改变（胃容量、胃酸、胃肠排空时间及肠肝循环等）可能影响ARVs的药代动力学，须谨慎监测耐药或治疗失败等情况 ［ 76 ］ 。推荐耐药屏障较高的方案，避免使用需要与食物同服的药物，有条件时应监测ARVs的血药浓度，必要时调整剂量。
共识意见12：对于成人HIV感染者，当BMI≥37.5 kg/m²时建议积极手术治疗；32.5≤BMI<37.5 kg/m²时推荐手术治疗；当28.0≤BMI<32.5 kg/m²，伴有肥胖相关合并症，且经生活方式干预和药物治疗体重仍然难以控制时，也推荐手术治疗（B1）。
7 展望
7.1 建立体重管理平台
为制订个性化的体重长期维持方案，加强自我监督及管理能力，运用数智赋能建设体重管理平台。患者在该系统中可实现自主填写档案、咨询、记录饮食和运动日记、提交健康指标，实现信息查询、咨询问诊、教育、跟踪互动、干预数据收集及统计。
7.2 推进精准营养
运用遗传学、智能信息技术，根据个体营养基因组学、代谢组学、微生物、深度表型、食品环境、身体活动以及经济、社会和其他行为特征等信息数据进行分析整合，给予针对性、动态化的营养方案 ［ 77 ］ 。
7.3 研究思路
开展中国HIV感染者肥胖或超重流行病学及减重药物在HIV感染者应用的随机对照研究，进一步研究不同ART药物对体重的影响，并对相关机制进行探索。