设置急性呼吸窘迫综合征患者的呼气末正压

▲ 为防失联点击上方“离床医学”，再点击右上角的“···”，选择设为星标，文章每天自动推送

Ashbaugh 及其同事在 1967 年对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）进行了具有里程碑意义的描述，他们注意到在五名患者中应用呼气末正压（PEEP）对改善动脉供氧有好处。氧合。两年后，他们报告称，持续正压呼吸的 PEEP 水平为 7-10 cm H2O，可改善 14 名 ARDS 患者的动脉氧合并减轻肺水肿。早期的临床实践是在这一报告和其他病例报告的指导下进行的。在这些病例报告中，PEEP 被用来改善动脉氧合和降低 FIO2。然而，重症监护医生和生理学家很快就认识到 PEEP 可能带来的不利影响，包括气压创伤和循环抑制。自首次报道 ARDS 以来的 50 年间，设置 PEEP 的方法不断发展。对呼吸机诱发肺损伤（VILI）的认识和 PEEP 在减轻 VILI 方面的潜在作用，这使得 PEEP 的目标从改善动脉氧合转变为预防 VILI。本综述探讨了设置 PEEP 的各种方法的生理学原理和证据。

VILI 的机制

机械通气会对肺实质施加过大的压力，从而导致 VILI。在早期的临床实践中，人们认识到高气道压力和潮气量可导致严重的宏观损伤，如气胸。随后在实验模型中进行的研究表明，高吸气压和潮气量可导致肺泡过度滞留，从而引起炎症、肺间质和肺泡水肿、出血和透明膜。此外，损伤性通气导致的肺部炎症可引起其他器官的细胞损伤，这表明 VILI 可能导致多器官功能衰竭（“生物伤”）。

低呼气末肺容量通气也可能导致 VILI（图 1）。肺活量低时，不稳定的肺单位可能会在吸气时打开，而在呼气时塌陷。这会损害表面活性物质的功能，并对小气道和肺泡的开闭点造成压力。在通气肺泡和无气肺泡之间的边缘，肺单位膨胀的巨大差异（“不均一性”）会显著放大肺部压力。一些小气道可能会在肺容量较低时充满液体或泡沫，优先将潮气通气分配到通气肺区，导致区域性过度阻滞。此外，小气道中的液桥可能会在吸气时受压断裂，并在呼气时重新形成。这种周期性的断裂和重整所产生的高表面张力会损伤相关气道的上皮。低肺活量时的肺减容也会减少可用于潮气通气的肺活量，从而增加通气 “婴儿肺 ”的压力和应变。实验和临床观察结果表明，肺损伤主要发生在通气肺区，这证明了后一种机制的重要性。

图1。呼吸机诱导肺损伤的机制。左侧面板显示呼气末的肺部区域。右图显示了吸气结束时相同的肺部区域。（A） 专利肺泡过度扩张或拉伸到有害体积。（B） 一些组织可能会因肺不张和充气肺泡之间边缘的过度应力而受损。（C） 反复打开和关闭的机械力可能会损伤小细支气管和肺泡

PEEP 的益处

Ashbaugh 及其同事最初假设 PEEP 可抵消表面活性物质功能不足导致的肺泡塌陷，从而改善低氧血症。随后的研究证实，PEEP 主要通过吸入塌陷的肺，从而减少肺内分流来改善动脉低氧血症。在实验模型中进行的大量研究表明，PEEP 可使一些肺泡保持开放，从而减轻 VILI，否则这些肺泡在呼气末（复张）时会出现无回流或肺水肿。这可防止肺循环性开放和关闭可能造成的损伤。它还增加了参与潮气通气的通气肺泡的数量，减少了潮气对肺的压力和应变，这反映在肺顺应性的改善上。促进更均匀的通气还可以减少通气肺组织和塌陷肺组织之间边缘的应力和损伤。

PEEP的害处

虽然低水平的 PEEP 可以提高心输出量，但超过一定的压力阈值，PEEP 可能会降低心输出量。PEEP 会增加胸膜压力，升高右心房压力并降低静脉回流的压力梯度。静脉回流减少会降低左右心室的前负荷，从而导致心输出量下降。PEEP 还可能使肺泡间隔血管变窄或闭塞，从而增加肺血管阻力，因为肺泡间隔血管周围有肺泡压力，即使使用低潮气量也是如此。肺血管阻力增加会提高右心室后负荷，从而进一步降低心输出量。PEEP 还可通过增加肺泡压力超过肺毛细血管压力的肺容积来增加肺泡死腔。

PEEP 对血流动力学的影响通常在床边就能显现出来，而其对肺实质的不良影响可能更加隐蔽。PEEP 还可能通过增加肺部压力和应变而导致 VILI。使用 PEEP 可能会导致肺泡充盈、肺泡过度滞留或充盈和过度滞留并存。如果增加 PEEP 无法充分复张塌陷的肺泡参与潮气通气，动态和吸气末肺应力都会增加。由此导致的肺泡过度滞留可能会引发肺部炎症和损伤，这与潮气量过多的影响类似。PEEP 对复张、过度复张和血流动力学的净影响取决于所应用的 PEEP 水平和相关潮气量的大小。因此，肺复张能力是决定 PEEP 对损伤肺影响的关键因素。

评估 PEEP 对肺复张的影响

肺复张的重要性

由于这些机械的考虑，PEEP的收益与伤害之比取决于能通过提高PEEP来复张的肺部量，而ARDS患者之间的变化很大。增加PEEP会提高高和低复张者的总内吸肺压力。然而，在复张性较强的患者中，PEEP导致的外呼肺容积增加的很大部分来自于塌陷肺单位的开放。这减轻了循环性肺塌陷和重开的情况。它还减少了通气肺单位的动态应变，因为增加了用于潮气量分布的通气容积。相反，在复张性较低的患者中，PEEP导致了已经通气的肺组织的进一步膨胀，可能导致过度扩张性损伤，而没有相应减少的动态应变。因此，对个体进行复张潜力评估可以个性化调整PEEP以提高益处而非伤害的机会。支持这一假设的是，对两项高PEEP策略与低PEEP策略的试验进行的二次分析发现，PEEP增加后的氧合反应（虽然并不完美）作为肺复张的标记能够预测较低的死亡率。氧合改善较大的患者与PEEP无氧合改善或改善较小的患者相比死亡的可能性较低。这一发现提供了初步的临床证据，证明在实现肺复张的情况下，较高的 PEEP 水平是有益的。相反，在没有肺部复张的情况下，使用较高的 PEEP 与较差的结果相关。肺复张假说最终需要在随机试验中进行前瞻性确认，在有肺复张能力和没有肺复张能力的患者中比较较高 PEEP 和较低 PEEP 的影响。然而，此类试验需要一种切实可行的方法来评估床旁的肺复张能力。

肺复张监测技术

去复张肺量与肺内分流相关，因此，随着 PEEP 的增加，动脉氧合的改善往往反映了肺的复张情况。然而，动脉氧合也受 PEEP 影响的其他因素（如心输出量）的影响，因此这种相关性并不完美。一项关于 ARDS 患者肺复张的开创性研究发现，生理变量（PaO2/FIO2，PEEP 为 5 cm H2O 时为 150，死腔减少，PEEP 增加到 15 cm H2O 时呼吸系统顺应性 [CRS] 增加）的组合预示着潜在可复张肺的比例较高。

计算机断层扫描（CT）可确定具有不同体素密度的肺组织区域，这些区域可被解释为通气良好、通气不良和不通气的组织区划。通过比较不同 PEEP 水平下的 CT 图像，可以估算出相对于基线肺容积而言，在较高 PEEP 水平下被吸入的肺组织量。这种方法在临床研究中可能是一种科学严谨的复张评估方法，但在常规治疗中使用可能过于繁琐、成本高且风险大。

氦气稀释或氮气冲洗技术被用来测量不同 PEEP 水平下 EELV 的变化。EELV 从较低 PEEP 水平到较高 PEEP 水平的增加值，首先根据 PEEP 变化与在较低 PEEP 水平下测得的 CRS 的乘积进行估算。如果通过氦气稀释或氮气冲洗测得的 EELV 变化超过预测的 EELV 变化，则推测差值来自肺复张。使用电阻抗断层扫描可以以类似的方式评估肺脏的可复张性，该技术允许实时观察 PEEP 调整时肺通气分布的变化。通过比较 PEEP 增加后肺阻抗的实际增加量和预测增加量，可以估算出肺部的复张量。

评估复张能力的第三种方法也可在床旁进行，需要在不同 PEEP 水平下潮气通气时构建气道压力-容积曲线。在给定 PEEP 水平下建立压力-容积曲线后，将气道打开至大气压，长时间呼气至 FRC。测量不同 PEEP 水平至 FRC 时的呼气量可将曲线绘制在同一坐标轴上，以 FRC 为原点，气道压力为零。当 PEEP 从较低水平升高到较高水平时发生的复张量假定为在给定气道压力下两条曲线之间的容量差（图 2）。

图2:代表性患者在两种不同呼气末正压（PEEP）水平下的压力-容量（P-V）曲线示例（深蓝色线，PEEP为5 cm H2O，粉红色线，PEEP为14 cm H2O）。P-V曲线绘制在同一体积轴上。垂直实线表示使用氮气冲洗/冲洗技术测量的呼气末肺容量（EELV）。虚线表示从PEEP到零呼气末压力（PEEP vol 1和PEEP-vol 2）的呼气量。Recmes是由PEEP从5 cm H2O增加到14 cm H2O引起的测量复张。Recestim是根据EELV的变化减去基于依从性和PEEP增量的肺容量最小预测增加得出的预测复张。灰色插图是Recestim的代表。

根据压力-容积曲线和氦气稀释得出的复张率估计值相互之间有很强的相关性，但两者与 CT 扫描得出的复张率估计值的相关性都很差。这可能是由于 CT 测量的是先前塌陷肺单位的开放情况，而基于呼吸力学的技术测量的是进入新复张肺单位和先前开放肺单位的气体量。此外，使用 CT 或气体稀释等测量 EELV 的方法，可按基线肺容积的百分比计算新复张肺容积。而多重压力-容积曲线法不允许做此参考，这就限制了对吸入肺容积的解释。

在床旁设置 PEEP 的方法

平衡较高 FIO2 和较高 PEEP 带来的风险

早期临床实践的指导意见是，对大多数 ARDS 患者而言，采用 5 至 12 cm H2O 的 PEEP 水平和 <0.7 的 FIO2 水平即可实现动脉氧合目标。这种方法试图在高 PEEP 可能造成的肺泡过度滞留和循环抑制与氧中毒之间取得平衡，但临床医生试图以多种不同的方式来实现这种平衡。一些医生倾向于在将 PEEP 提高到 5 cm H2O 以上之前将 FIO2 提高到较高水平，而另一些医生则在将 FIO2 提高到 0.50 以上之前将 PEEP 提高到较高水平。在美国国立卫生研究院 ARDS 网络潮气量试验中，根据 PEEP 和 FIO2 组合表（表 1）分步骤调整 PEEP 和 FIO2。该表于 1995 年制定，是临床医生在几乎没有考虑 PEEP 对 VILI 潜在保护作用的情况下采取的折衷方法。鉴于对这一重要问题的认识不断提高，ARDS 网络随后设计了另一个 PEEP/FIO2 表，该表使用的 PEEP 水平比使用原表时平均高出 6 cm H2O（表 1）。加拿大危重症临床试验小组也制定了类似的 PEEP/FIO2 表。在比较较低和较高 PEEP/FIO2 表的两项随机临床试验中，较高 PEEP 组的平均动脉血氧饱和度有所提高，这表明较高 PEEP 有更大的复张作用。然而，不同患者对增加 PEEP 的氧合反应差异很大。

使用 PEEP/FIO2 表的优点是便于在常规临床实践中使用。但是，这些表格并不总是适合临床情况，因为一些严重低氧血症患者在使用较高 PEEP 时，氧合情况几乎没有改善。根据下表，要使这些患者达到可接受的动脉氧合，必须在使用较高的 FIO2 之前使用较高的 PEEP。PEEP/FIO2 表能很好地提高患者群体的平均 PEEP 水平，但并不一定能保证每个患者都能达到最佳 PEEP。

打开肺部的同时避免过度牵拉

在另一项随机临床试验中，在 PEEP 较高的研究组中增加 PEEP，直到吸气平台压接近 28-30 cm H2O。这种方法的目的是在更高 PEEP 对吸气末肺压力和循环功能的潜在有害影响与更大复张量的潜在有益影响之间取得平衡。高 PEEP 策略与使用 5-9 cm H2O PEEP 的 “最小扩张 ”策略进行了比较。与其他采用较高 PEEP 的大型试验类似，尽管较高 PEEP 策略与较长的无呼吸机和无器官衰竭天数相关，但该研究并未显示出死亡率方面的显著差异。同样，这种策略也不一定能使个别患者达到最佳 PEEP。例如，轻度 ARDS 患者和可吸收肺相对较少的患者可能会有较低的基线平台压，并接受相对较高水平的 PEEP，而因严重但可能可吸收的肺不张而导致低氧血症较严重的患者则会有较高的基线平台压，并接受相对较低水平的 PEEP。

优化顺应性

Suter 及其同事最初建议设置 PEEP 以最大限度地增加供氧量（心输出量乘以动脉血氧含量）。在 15 名急性呼吸衰竭患者中，最大氧输送量是在与最高静态 CRS 相关的 PEEP 下实现的。随后的研究也表明，以 CRS 为指导的 PEEP 滴定与器官功能和氧合的改善有关。然而，这些小型随机试验没有足够的动力来评估组间死亡率的差异。此外，潮气充气时肺部单位的周期性开放和塌陷可能会导致测量到的潮气顺应性增加，而这与 PEEP 诱导的呼气末复张无关，这可能会混淆对改变 PEEP 效果的评估。

驱动压

驱动压力是气道吸气平台压与 PEEP 之间的差值。这一压力梯度是潮气量和 CRS 的数学函数（驱动压 = VT/CRS）。由于 CRS 与参与通气的肺的大小（即复张肺单位的数量）直接相关，因此驱动压反映了潮气量与通气肺容量的关系。这可以更好地反映机械通气时肺部的动态应力和应变。由于 PEEP 的理想状态是通过复张肺单位参与通气来最小化动态应力和应变，因此驱动压是 PEEP 滴定的一个有吸引力的生理目标。

最近对参加肺保护性通气策略临床试验的 3,000 多名患者进行的一项荟萃分析表明，驱动压是预测死亡率的一个重要指标，驱动压越高，死亡率越高。在不同 PEEP 水平下测量驱动压是评估潮气通气过程中过度阻滞和开闭之间平衡的一种实用方法。在潮气量恒定的情况下，如果 PEEP 升高而驱动压降低，CRS 就会降低，这表明 PEEP 升高导致了肺募集。相反，如果 PEEP 升高，驱动压升高，CRS 就会降低，这表明 PEEP 升高导致通气肺过度阻滞。因此，调整 PEEP 以尽量减小驱动压，可以采用个性化方法尽量减小 VILI。然而，在潮气量恒定的情况下，通过调节 PEEP 来最小化驱动压相当于通过调节 PEEP 来最大化 CRS。因此，这种策略可能同样会受到潮气顺应性增加的限制，而潮气顺应性的增加并非继发于复张。要获得有效的驱动压估计值，患者必须在吸气末暂停时保持放松。不过，记录和分析气道压力不需要专门的设备，而且所有现代呼吸机都可以进行这些测量。必须进行前瞻性试验，以确定滴定 PEEP 以降低驱动压是否能改善死亡率等重要的临床结果。

基于压力-容积曲线的滴定法

Amato 及其同事构建了 ARDS 患者呼吸系统的压力-容积曲线，并将 PEEP 设置在顺应性较高的曲线中间线性部分的下端附近，即所谓的 “拐点”，以防止低气道压力下肺泡开放和塌陷造成 VILI。气道压高于压力-容积曲线的拐点时，肺容积会大幅增加。因此，这一点被认为是大量肺泡被招募的压力（图 3）。与 PEEP 值低约 6-8 cm H2O 的常规通气组相比，采用这种方法设置 PEEP 值的肺保护通气组死亡率明显降低。然而，在肺保护通气组中，这种较高的 PEEP 策略与较低的潮气量相结合，这种干预措施随后被证明可以降低死亡率，而不受 PEEP 的任何影响。因此，目前还不能确定使用较高的 PEEP 是否能显著改善该试验的结果。

图3。呼吸系统的吸气静压-容积曲线样本显示两个拐点（PFLEX）。呼气末正压（PEEP）设置在下拐点之上，以避免肺泡塌陷。较小的黑色三角形表示从代表性患者测量的静态充气压力点。灰色阴影的小三角形表示对小潮气量的计算顺应性。较大的灰色阴影三角形表示计算出的高潮气量顺应性。

使用压力-容积曲线设置 PEEP 有很大的局限性。为避免呼吸肌活动的影响，需要进行神经肌肉阻断或使用大量镇静剂。压力-容积曲线的吸气肢与呼气肢不同，潮式呼吸可能发生在两条曲线之间的某处，具体取决于 PEEP 的水平。有些患者无法确定较低的拐点。此外，虽然在曲线的较低部分会出现大量吸气，但在中间甚至更高的压力和容积下也会出现额外的吸气。鉴于这些局限性，静态压力-容积曲线目前并未用于临床实践。

应力指数

具有恒定吸气流量（方波）时，气道压力-时间关系的形状反映了吸气过程中呼吸系统顺应性的变化。应力指数是一个系数，描述了潮气吸入期间压力-时间曲线斜率变化的速度。如果吸气过程中压力-时间关系的斜率增加（应激指数大于1），则呼吸系统的顺应性降低，可能是由于肺部过度膨胀所致。吸气过程中压力-时间曲线的斜率降低则表示系统变得更为顺应（应力指数小于1），可能是由于在呼气末期扩张的肺泡重新充气。可以调整呼气末正压（PEEP）的水平，使应力指数等于1，表示吸气过程中压力-时间关系的斜率变化极小。这表明在吸气过程中既没有肺部过度膨胀也没有肺泡重新充气，或者两者之间存在一种平衡。Grasso 及其同事在 15 名主要为肺实变症而非弥漫性肺不张的患者中，比较了使用 ARDS 网络较低 PEEP/FIO2 表获得的 PEEP 与根据应力指数调整 PEEP 的策略。根据压力指数调整 PEEP 时，每位患者的 PEEP 都较低。基于应力指数的较低 PEEP 水平可能反映了基线过度潴留，这是因为患者存在肺实变，因此使用 PEEP 的复张可能性较低。这些较低的 PEEP 设置与较高的 CRS、较低的血浆中炎症介质浓度、较低的 PaCO2 以及动脉氧合无明显变化有关。然而，这种方法需要专门的监测设备来记录和分析压力-时间关系，这限制了它目前在临床实践中的应用。

估计跨肺压

包括美国国立卫生研究院 ARDS 网络降低潮气量协议在内的许多肺保护策略都会监测气道压，以避免 VILI。然而，气道压并不总是可靠地反映真实的肺部压力。增加胸壁弹性（如水肿、脊柱后凸或腹腔高压）或使呼吸系统或胸壁的压力-容积曲线向右移动（如肥胖）的情况会使气道压升高，因为纵隔内容物背向移动和膈肌头向移动会使气道压升高。关于使用食道压计算 PL 的最佳方法还存在一些争议。一些研究者建议使用食道压的绝对值（“直接测量”），同时考虑或不考虑纵隔和腹腔内容物重量的校正因子。其他研究者则使用食管压力的潮气变化来划分肺和胸壁弹性，然后用其推算 PL（“弹性推算法”）。毫不奇怪，从估算 PL 的方法中得出的推荐 PEEP 水平差别很大。最后，在左下叶附近测量的单一食管压力值，即使能准确反映该附近的胸膜压力，是否能用来代表肺部所有方面的平均胸膜压力，这一点并不清楚 .

在 ARDS 患者中，PL 测量被用于以多种不同方式调整 PEEP。在一项针对甲型 H1N1 流感相关 ARDS 引起的严重低氧血症患者的小型研究中，增加 PEEP 直到达到最大可耐受吸气末弹性 PL，以防止过度滞留。采用这种方法后，约有一半患者的动脉氧合得到了充分改善，无需体外膜氧合即可进行治疗，这些患者无一死亡。Talmor 及其同事通过调节 PEEP 来维持呼气末正压（直接测量），以保持呼气末气道通畅并防止潮气吸入-吸出。在一项将此策略与 ARDS 网络较低 PEEP/FIO2 表进行比较的随机试验中，PL 引导组患者的动脉氧合有了显著改善。该试验没有对两组患者的死亡率进行比较，但 PL 引导组患者的死亡率呈下降趋势。

图4。三种不同临床情况下的气道（Paw）、食管（Pes）和经肺（PL）压力波形。三名患者的PL结果相似；然而，Paw和Pes是不同的。作为胸膜压力的估计值，Pes因胸壁的贡献而异。ARDS=急性呼吸窘迫综合征

影像指导下的 PEEP

ARDS 患者呼气时肺部塌陷的一个重要原因是肺部重量增加，压迫了肺部依附区。CT 扫描可对不同垂直水平的肺重量压缩力进行区域分析。CT 导出的 PEEP 是作用于最依赖肺区的叠加压力与根据胸壁弹性扩张胸壁所需的力的总和。因此，CT 导出的 PEEP 将假定估算出保持肺开放所需的压力，理论上它应与可复张肺量相关。然而，在一项小型研究中，CT 扫描得出的 PEEP 与肺的可募集性无关，而且轻度、中度和重度 ARDS 的 PEEP 水平相似。基于这些结果以及对重症患者进行连续 CT 扫描的繁琐性，CT 导出的 PEEP 不太可能在临床环境中用于根据患者个体情况调整 PEEP。

肺部超声已被提出作为一种实用的床旁成像替代方法，用于评估调整呼气末正压对肺通气的影响。超声的改善评分与以压力-容积曲线方法测量的肺通气及动脉氧合水平的增加有显著相关。然而，超声无法评估肺泡过度膨胀。

如前所述，电阻抗断层扫描是一种用于调节 PEEP 的成像技术。该技术可同时监测肺血流分布、通气-灌注匹配，并可检测气胸。尽管该技术前景广阔，但尚未得到广泛推广。

不同 PEEP 策略的比较

迄今为止，关于 PEEP 设置方法的三项规模最大的临床试验都是将统一的较高 PEEP 策略与较低 PEEP 策略进行比较。结果显示，各研究组之间的死亡率均无明显差异。研究组之间死亡率无明显差异的一个可能原因是，没有尝试确定哪些患者会对增加 PEEP 肺复张做出反应。较高的 PEEP 对复张能力强的患者的有利影响可能会被复张能力弱的患者的不利影响所抵消，从而导致总体结果为空。随后的单个患者数据荟萃分析支持了这一理论，该分析发现 PEEP 可提高中度或重度 ARDS 患者（PaO2 /FIO2 < 200 mm Hg）的存活率，而这些患者的肺部可复张性更强。该研究还表明，较高 PEEP 的通气可能会增加轻度 ARDS 患者的死亡率。

Chiumello 及其同事测试了四种不同的床旁 PEEP 滴定方法，以确定哪种方法能最好地提供与肺复张能力和 ARDS 严重程度成比例的 PEEP 水平。PEEP 滴定策略包括受平台压、应力指数、PL 限制的肺开放方法，以及使用较高 PEEP/FiO2 表的氧合策略。PEEP/FiO2 表是唯一一种能够持续为重度 ARDS 患者提供较高 PEEP 水平且复张能力较强的策略，而为轻度 ARDS 患者提供较低 PEEP 水平且复张能力较弱的策略。对三项较高 PEEP 临床试验中两项试验的数据进行的二次分析进一步表明，PaO2/FIO2 比率随较高 PEEP 而增加的患者死亡率较低。氧合状况的改善可能代表了对 PEEP 的复张反应。评估对较高 PEEP 的氧合反应可能有助于确定更有可能从较高 PEEP 策略中获益的患者，以便进行临床管理或在未来的临床试验中进行招募。

在最近的一项研究中，在递减 PEEP 操作中设置 PEEP 以最大限度地提高 CRS。与根据 ARDS 网络较低 PEEP/FIO2 表设置 PEEP 的患者相比，动脉氧合明显改善，驱动压降低，但死亡率并未明显降低。比较 CRS 顺应性、氧合作用策略和 PL 的研究也表明，在递减 PEEP 试验期间，将 PEEP 降至最大 CRS 对生理有益。其他比较研究表明，针对食道压、应力指数或死腔的各种其他床旁方法可改善氧合或肺应力。但是，目前还没有比较死亡率或无呼吸机天数等重要临床结果的试验证明这些方法有任何益处。

结论

自最初描述 ARDS 以来，PEEP 始终是 ARDS 通气管理的支柱。然而，PEEP 滴定的最佳方法尚未得到确定。定制 PEEP 可能不会带来任何有临床意义的结果改善。从这个角度来看，使用 PEEP/FIO2 表或任意选择的 PEEP 水平来维持可接受的氧合水平可能是完全足够的。然而，我们认为，除了支持动脉氧合，PEEP 的使用还应以减少 VILI 为目标。在个人实践中，根据目前的知识，最初设定 PEEP 时，可以使用较高或较低的 PEEP/FIO2 表。对于中度至重度 ARDS 患者，PEEP 应进一步单独调整，以优化顺应性并将驱动压降至最低。虽然一位作者有时会使用 PL 测量来确认高 PEEP 水平的应用不会导致过多的肺内压力（平台 PL 20 cm H2O），但 PL 测量并不是指导 PEEP 的常规方法。

未来的研究需要更好地了解 PEEP 滴定的不同生理替代终点（氧饱和度、肺应力、PL 等），以改善患者的预后。当务之急是开发可行且有效的方法来量化床旁肺复张性和过度滞留。未来的试验必须侧重于选择最有可能从 PEEP 中获益的患者，同时排除有伤害风险的患者。尚未解决的 PEEP 管理问题为个性化机械通气的发展提供了重要机遇。

好记性不如点个赞！收藏起来以防忘记哦！

小师妹和俺建立了资料分享群，邀您互相交流，微信gabstudy

点击阅读原文，进入书籍微店，用完记得收藏哦，下次更方便。