汉语卒中后失语症失语类型的诊断、鉴别诊断流程图和卒中后失语症的治疗
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21%~38%的卒中患者存在失语症状，即汉语卒中后失语症(PSA)。PSA症状及分类多而复杂，失语症的神经心理评估、诊断、分型的专业性非常强，鉴别诊断需要较高水平，人才相对少；全面的评估方法多而费时、单一语言功能的量表又不能反映患者失语症的全貌；而失语症的康复需要精准的诊断和分型，才能给患者制定个体化的康复训练方案，得到事半功倍的效果，使患者受益；失语症的诊断、治疗、研究均与神经影像学密不可分；提高擅长于失语症的多学科诊疗专家团队的诊治水平，增加诊治、康复和研究手段，最终使患者受益是非常必要的。美金刚、奥拉西坦、多奈派齐等药物，结合非药物疗法和康复训练，针对卒中后失语症的临床研究和应用值得推荐，期待对未来的研究有所启示。
一、PSA概述
脑卒中所致的失语症称为PSA。由于卒中病变部位不同，卒中后失语可分为多种类型 [ 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 ]。
脑卒中是脑血管病中"急性起病"的部分。失语症的病因包括脑卒中、脑外伤、脑肿瘤、缺血缺氧性脑病、脑炎、神经退行性病等所致的脑损伤 [ 9 , 10 , 11 ]。其中脑卒中是成人失语的首要病因，卒中后21%~38%患者患有失语症 [ 12 ]。
二、PSA的病理生理学机制
每个大脑半球的语言网络分为六个模块 [ 13 ]：Broca区和相邻额叶区，Wernicke区和相邻颞叶区，部分顶上皮质，中央岛盖皮质，颞叶，额叶。六个模块间由神经网络白质连接，统合成一个整体才能完成语言的正常功能。在PSA过程中，优势半球外侧裂附近脑区在语言功能中发挥核心作用。卒中病灶损害了脑语言中心的大脑语言区的功能，还影响它们的功能连接 [ 13 ]，造成神经网络白质的解体，从而产生卒中后失语。
三、PSA的神经影像学评估及意义
针对脑及血管的神经影像学评估在PSA的诊断和治疗中有重要作用。PSA虽然可由各种脑卒中病变引起，但最常见的是由左大脑中动脉缺血性卒中引起的优势(左侧)大脑半球的损伤造成。脑神经影像学评估显示的病灶性质、部位和大小可预示卒中的严重程度、PSA失语类型、失语严重程度及预后 [ 9 , 14 , 15 , 16 ]；病灶部位可提供可能产生的认知障碍的信息，病灶大小可预示认知缺陷范围 [ 9 ]；可研究语言区的功能连接 [ 13 ]；血管的神经影像学评估可揭示PSA的病因、责任病灶和责任血管支配。神经影像学评估可指导临床诊断、治疗和用于理论研究。
四、PSA的神经心理学评估及意义
卒中后患者除可出现语言障碍PSA外，还可出现认知损害，并持续6个月，称为"卒中后认知障碍"综合征。"卒中后认知障碍"综合征会对卒中后失语的评估有影响，甚至需要鉴别，反之亦然 [ 9 , 11 , 17 , 18 ]。故对PSA患者需要做全脑功能评估 [ 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 11 ]，以发现PSA患者是否同时存在记忆、认知、失认、失用、忽视、抑郁等障碍，从而正确判断PSA的语言评估结果。PSA的语言评估和准确的失语类型诊断在卒中的治疗中非常重要，而且是保证患者得到他们所需要的康复的关键。
1．应用卒中量表评估卒中病情严重程度。
2．国内外失语症系统全面语言评估：内容涵盖语言表达、理解、复述命名、阅读和书写等6项功能，可对失语进行系统评价，可以确定失语类型，有助于医师进行定位和定性诊断，在国内外失语症的临床和研究中应用广泛 [ 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 19 , 20 , 21 ]。(1)波士顿诊断性失语症检查和第三版，改良版；(2)西部失语症成套测验和西部失语症检查修订版、中文版；(3)日本失语症的标准言语试验；(4)中国康复研究中心汉语标准失语症检查；(5)北大一院神经内科汉语失语症成套测验；(6)北京医院汉语失语症检查法。
3．失语症交流能力的评估：侧重评估口语的表达、理解、对话等人际间沟通交流的能力 [ 7 , 22 ]，如日常生活交流能力检查、功能性交往检查、Porch交流能力指数、美国言语与听力学会交流能力的功能性评价等。
4．单一语言功能的评估 [ 19 , 22 , 23 , 24 , 25 ]：针对患者特殊的或突出的语言缺陷可深入进行专项评估，以指导治疗和制定个体化的康复治疗方案。如：词语流畅性测验 [ 19 ]、波士顿命名测验 [ 19 ]以及口语表达评估、听觉理解评估、复述评估、Token test [ 22 , 23 , 24 , 25 ]等。
5．失语症筛查量表：用于床边或门诊简便、快速的筛查 [ 26 ]。(1)认知语言快速测试；(2)西方失语症成套测验床边版；(3)急性失语筛查草案；(4)Aachen失语床边测验；(5)语言筛查测验。
6．利手的评定 [ 27 ]：失语症的语言评估前需要做利手的评定。利手结合神经影像学病灶部位和语言评估结果，可作为判断患者的语言中枢在哪一侧大脑半球的依据。
五、北京大学第一医院神经内科神经心理室汉语PSA的分类
失语症至今尚无统一的分类方法。北京大学第一医院神经内科神经心理室的汉语失语症分类主要是以神经心理评估和神经影像评估结果为依据，基于1979年Benson和Kertesz的失语症分类观点做出的 [ 1 , 2 , 3 , 14 , 28 , 29 , 30 ]。经过我们数十年来对我国汉语PSA的研究实践，结合卒中的特点，认为失语症类型与卒中病灶的解剖部位和血管支配有密切的关系，故以大脑解剖和动脉血管支配的语言区之间的关系(二分法)为出发点，重新制定的汉语失语症分类(见 表1 [ 31 ])。目前使用比较广泛。失语症类型有助于指导PSA的治疗，指导制定有针对性的个体化康复治疗计划，可估计预后、监测进展 [ 12 , 30 ]。
六、各型汉语失语症的经典大脑皮质定位 [ 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 13 , 14 , 15 , 16 , 28 , 29 , 30 , 31 ]
见 图4 。(1)Broca失语(BA)：核心病灶在优势侧额下回后部(Broca区)病变，(BA44 and 45区)皮质。(2)传导性失语(CA)：核心病灶在优势侧缘上回、Wernicke区皮质，左弓状束损害(导致Wernicke区和Broca区之间的联系中断)。(3)Wernicke失语(WA)：核心病灶在优势侧颞上回后部(Wernicke区)病变，(BA22)皮质。(4)完全性失语(GA)：核心病灶在优势侧大脑半球广泛病变，左额、颞、顶叶，左外侧裂周语言带区(左大脑中动脉供血区大片病灶)。(5)经皮质运动性失语(TCMA)：核心病灶在优势侧额顶叶分水岭区，左Broca区前上部皮质，左额上回、左额中回中后部、左额下回前、上、中部，语言运动区之间的纤维联系受损。(6)经皮质感觉性失语(TCSA)：核心病灶在优势侧颞、顶叶分水岭区皮质，Wernicke区附近。(7)经皮质混合性失语(MTCA)：核心病灶在优势侧大脑半球分水岭区的大片病灶，累及额、顶、颞叶皮质。(8)命名性失语(AA)：核心病灶在优势侧颞中回后部病变，左颞中回与角回之间颞、顶、枕叶结合区皮质。(9)皮质下失语(SCA)：核心病灶在左丘脑和基底节内囊区及其联系通路受损。(10)纯词聋：核心病灶在左颞上回后部，左颞叶后部深部。(11)纯词哑：核心病灶在左中央前回下部和额下回后部皮质，左额叶皮质下。(12)失读症：核心病灶在左顶叶角回，左枕叶前部，左额叶后下部。(13)失写症：核心病灶在左额中回后部，左角回。(14)交叉性失语：核心病灶在右利手患者的右大脑半球，与上述1~13各型失语症分类相对应的等位脑语言区。
值得注意的是：除经典的各失语症类型皮质定位外，皮质下白质、各语言脑区之间、两大脑半球之间都是互相联系、互相协同，形成神经网络整体共同完成语言功能 [ 13 , 14 , 17 ]。
七、PSA的诊断与鉴别诊断流程
(一)汉语失语症成套测验及汉语PSA临床研究
王荫华 [ 32 ]于1982年将西方失语症检查法(WAB)译成中文，应用于临床，并与高素荣等参考WAB [ 3 ]和BDAE [ 4 ]，结合国情编制了"北京医科大学第一医院神经心理研究室汉语失语成套测验"(ABC) [ 8 , 33 ]。这个检查法实际上是脑功能的全面测定，包括大脑语言功能的测定及非语言功能的测定两个方面。非语言功能包括：意识、注意力、定向力、记忆力、视空间功能、运用、计算、额叶运动功能及利手测定等。自1988年初开始应用于临床，并逐步推广至全国多个省市。
Wang [ 27 ]汉语PSA的临床研究发现：虽然汉语文字与西方拼音文字不同，但与西方人一样，语言中枢均大多数在左侧大脑半球，语言中枢在左侧大脑半球者占全部失语症患者的96.88%，语言中枢在右侧大脑半球者占2.34%(交叉性失语症)，汉语失语症的主要类型也与西方人大致相同。
王荫华等 [ 18 , 23 , 24 , 25 , 27 , 31 , 34 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39 , 40 , 41 , 42 , 43 , 44 , 45 , 46 ]应用我们的测验ABC和之后创建的"汉语失语症类型诊断、鉴别诊断流程图"分别做了一系列汉语PSA，和轻度认知障碍(MCI)、阿尔茨海默病(AD)、血管性认知障碍(VCI)、血管性痴呆(VaD)、语义性痴呆(SD)、原发性进行性失语(PPA)的语言障碍和神经心理学的临床研究。
(二)"二分法"、"四要素"和"汉语失语症类型诊断、鉴别诊断流程图"概念的提出 [ 31 , 32 ]
王荫华根据数十年的临床与神经心理学评估实践，为适应卒中的疾病特点和汉语PSA的特点，认为失语症类型应与病灶的脑皮质定位和病灶的责任血管支配联系更为紧密，能更好地服务临床。故提出："二分法"、"四要素"和"汉语失语症类型诊断、鉴别诊断流程图"的概念，创新和发展了ABC的临床应用。从"二分法"的观念出发，根据患者复述、听理解、流利性的评估成绩，运用鉴别诊断"四要素"作失语症类型的鉴别诊断，创建了PSA汉语失语症类型诊断、鉴别诊断流程图 [ 7 , 8 , 31 ]。并与各失语类型责任病灶的大脑皮质定位、病灶的责任大脑血管支配紧密联系在一起。
(三)汉语失语症类型诊断与鉴别诊断的"二分法"
王荫华将汉语失语症类型"二分法"又分为"内外二分法"(脑血管支配法)和"前后二分法"(中央沟定位法)。
1．"前后二分法"-中央沟定位法：
与听觉理解、流利性有关(见 图1 )。前部失语综合征—中央沟前：言语听觉理解能力好、非流利性失语。后部失语综合征—中央沟后：言语听觉理解能力差、流利性失语。
2．PSA"内外二分法"-脑血管支配法：
与复述有关(见 图2 )。
大脑中动脉供血区—外侧裂周失语综合征：言语复述差。大脑动脉供血分水岭区—分水岭区失语综合征：言语复述好。
3．汉语PSA失语类型的复述、听理解、流利性二分法：
见 表2 。
4．失语症"二分法"的意义：
约三分之二失语患者的口语可归入此二分法。失语症二分法可以从失语类型和严重程度进行卒中责任病灶定位和责任血管支配；反之，从病灶部位和其血管支配，也可预示患者在言语表达、理解、命名、复述、阅读、书写方面将发生的问题，可推断患者将发生的失语类型和严重程度。这对卒中及卒中后失语的病因，诊断、鉴别诊断、病情严重度估计、指导治疗和康复、估计预后有帮助。
(四)汉语失语症失语类型诊断与鉴别诊断的"四要素"
王荫华 [ 31 ]提出的四个要素是：口语复述能力、口语听理解能力、口语流利性(流利性评定见 表3 [ 31 ])和是"口头言语"障碍、还是"书面文字阅读、书写"障碍。这"四要素"不仅是失语类型诊断与鉴别诊断的决定性因素，而且均可提示脑卒中患者病灶的定位信息和面积大小及卒中的严重程度。
患者上述9项分数之和：9~13分为非流利型；14~20分为中间型；21~27分为流利型。
(五)PSA汉语失语症类型诊断与鉴别诊断流程图 [ 31 ]
根据"二分法"、"四要素"，按复述、听理解、流利性、书面文字的顺序分类，作出失语症类型诊断与鉴别诊断流程图(见 图3 )。PSA汉语失语症类型的病变部位及示意图见 图4 。
八、PSA的治疗
1．药物治疗 [ 47 , 48 , 49 ] ：
胆碱酯酶抑制剂(多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀和毒扁豆碱)，NMDA受体拮抗剂(美金刚) [ 48 , 49 ]，神经修复脑激活剂和促智药物如吡拉西坦、丁苯酞、尼麦角林、尼莫地平、胞磷胆碱、银杏叶及某些中成药等。
2．非药物治疗 [ 50 ] ：
非侵入性脑刺激，如经颅直流电刺激、重复经颅磁刺激、θ脉冲刺激、高压氧治疗、针灸疗法等。
3．康复训练治疗：
王荫华，李胜利，陈卓铭等 [ 20 , 50 , 51 , 52 ]介绍的康复治疗方法，包括：改善患者语言功能训练、改善日常交流能力训练、小组及应用性训练、家属管理、药物治疗、传统康复治疗六方面的多种治疗方法。
(1)改善患者语言功能的训练方法：Schuell刺激法，言语语言训练，模块模型法，认知训练(注意力、记忆训练)，神经语言法，强制诱导口语和语言疗法，旋律音调疗法，计算机辅助训练等。
(2)改善日常生活交流能力的训练方法：功能性交际治疗，交流效果促进法，交流/对话疗法，小组及应用性训练，家庭训练等。
根据失语评估的结果，针对患者受损的语言功能制定个体化的康复治疗方案，促进失语症患者的语言重建和恢复，将治疗过程应用于日常生活的交流中；最终达到最大程度恢复患者语言交流能力、促进患者回归家庭和社会的目标 [ 20 , 50 , 51 , 52 ]。
九、PSA预后及影响因素
王荫华 [ 20 ]认为：预后影响因素主要与卒中和PSA本身的病情有关：发病时患者卒中的严重程度，病灶的性质、大小和部位以及是否是关键语言脑区(如左大脑半球外侧裂周区皮质及皮质下白质)；病灶的部位是否影响患者的其他认知功能；发病时患者PSA的严重程度、失语类型、是否合并有其他认知功能等。预后的好坏与患者的脑可塑性和脑储备能力有关 [ 15 , 16 , 20 , 53 , 54 ]。
发病时失语严重程度(包含病灶部位、大小和失语类型)是影响PSA预后最主要的因素。左大脑中动脉支配区的梗死病灶，如面积大，主要损害左颞顶结合区，使关键、核心的语言神经网络功能模块 [ 13 ](Broca区、Wernicke区、部分顶上皮质、中央回岛盖皮质、颞叶、额叶皮质及皮质下白质)受到损害，无疑失语程度严重，卒中后语言恢复预后差。"急性期卒中后严重失语的语言特征-复述差，能预示PSA结局不良"这种观点也是病灶部位决定的 [ 53 , 54 ]。
王荫华，陈卓铭等 [ 20 , 50 ]认为其他不利的影响因素有：双侧大脑损伤、昏迷时间长、伴随记忆和注意力缺陷、抑郁、精神疾患、酗酒、药物或其他物质滥用。卒中后失语预后的个体差异很大，患者、家庭、治疗等影响因素很多。
十、PSA治疗的临床研究及其机制
(一)PSA治疗的临床研究
1．Berthier等 [ 55 ]对PSA有持续性失语症状达1年的慢性PSA患者，单独使用美金刚治疗或合用CIAT疗法时言语沟通功能的疗效进行了观察。本研究采用西方失语症成套测验及所测得的失语商(反映口语言语障碍的严重程度)，评价美金刚对慢性卒中后失语的疗效。结果显示：无论是用美金刚单药治疗，还是结合CIAT强制诱导语言治疗，美金刚对慢性卒中后失语的疗效显著，美金刚改善PSA患者的言语沟通功能，减轻失语严重程度，且具有良好的耐受性和安全性、疗效可维持更长时间，作用比较持续。这与美金刚减轻脑缺血部位谷氨酸诱导的神经毒性和美金刚显著改善认知功能后有助于失语的改善有关。
2．Barbancho等 [ 56 ]采用ERP对美金刚单药治疗和与CIAT疗法联合治疗慢性PSA的研究。结果证实：美金刚单药治疗显著改善慢性PSA患者语言任务事件相关诱发电位(ERP)；美金刚联合CIAT治疗显著改善慢性PSA患者的失语严重程度以及语言任务事件相关诱发电位(ERP)，作用能稳定维持。认为疗效是通过促使双侧大脑重组而取得。
3．美金刚治疗PSA的国内研究：何婧等 [ 57 ]通过24例卒中后外侧裂周失语患者的随机对照研究证实：美金刚单独使用或联合rTMS、语言训练疗法，均显著改善卒中后失语。Zhang等 [ 47 ]荟萃分析表明：美金刚显著改善PSA患者的自发言语、复述、命名、听理解能力，提高失语商，改善PSA预后。
4．Berthier等 [ 58 ]对当前PSA的药物治疗做了综述：初步资料表明：将以神经科学为基础的强制诱导口语和语言疗法(CIAT)和作用于胆碱能和谷氨酸能神经递质系统的药物结合治疗PSA，比其他方案结果更好，且疗效持久。证据表明药物治疗在PSA的治疗中可起到一个关键作用。(1)吡拉西坦(Piracetan)：氨基丁酸/谷氨酸盐/乙酰胆碱。在急性PSA的全面语言评估中，自发言语和书面语言有好的疗效。语言改善与左侧外侧裂周皮层的血流增加有关。(2)多奈哌齐(Donepezil)：乙酰胆碱酯酶抑制剂。在失语严重程度和日常交流功能上疗效好。慢性失语在自发言语、理解和命名上有明显效果，疗效持久。(3)美金刚(Memantine)：非竞争性NMDA受体拮抗剂，电位依赖性。失语严重程度和日常交流能力上疗效好，在自发言语、理解和命名上有明显疗效，疗效持久。
(二)卒中后失语美金刚治疗作用的机制 [ 48 , 59 , 60 , 61 , 62 , 63 ]
急性脑缺血后大量的细胞外谷氨酸释放造成NMDA受体的过度激活，触发病理分子和细胞瀑布，可导致细胞死亡。美金刚作为可逆的NMDA受体拮抗剂，阻滞谷氨酸对神经元的过度激活，从而阻止凋亡和坏死通路可预防细胞死亡，因此减少梗死面积，减少神经病学和行为缺陷。美金刚NMDAR可调节Tau磷酸化。急性期后长期服用美金刚也可改善感觉-运动、失语和认知功能，通过多种机制，包括：血管源性、神经源性和星形细胞源性，最后增加神经可塑性，大脑重新塑造和恢复。
(三)卒中后失语康复训练治疗的疗效机制
康复训练治疗PSA及急性和亚急性PSA的恢复机制 [ 13 ]：源于大脑同侧或对侧的等位脑区的可塑性-替代受损核心语言区的功能。神经可塑性改变大脑的功能连接 [ 13 ]，功能由与原来脑语言区不同的脑区来替代或补充完成。而且研究证明：卒中后语言任务可由右脑或双脑激活来完成。左大脑半球卒中时，右大脑半球可执行语言功能并促进恢复。患者的脑可塑性和脑储备能力是患PSA后语言恢复的重要因素。
十一、总结
PSA使患者工作和日常生活中的语言沟通交流功能受损，对患者、照料者、社会的危害很大。美金刚、吡拉西坦、多奈哌齐等药物结合非药物疗法和康复训练，针对PSA治疗的临床研究和应用值得推荐。
除了用于卒中后失语类型的分型，我们的ABC和汉语失语类型诊断、鉴别诊断流程图作为研究工具，还可用于各种大脑疾病的语言障碍和神经心理学临床研究(包括失语、失认、失用、执行功能、半侧蚀空间忽视、失算、体象障碍、记忆、智能及痴呆、MCI、AD、VCI、VaD、SD、PPA等)。
引用：王荫华,杜万良,杨晓娜,等. 汉语卒中后失语症失语类型的诊断、鉴别诊断流程图和卒中后失语症的治疗[J]. 中华老年医学杂志,2022,41(04)：488-496.