肺腺鳞癌的胸部CT解读

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肺腺鳞癌是一种少见的肺癌组织学亚型，占肺癌的0.4%~4.0%^{［ 1 , 2 , 3 , 4 ］}，属于非小细胞肺癌。根据WHO的肺癌分类标准，肺腺鳞癌既包括腺癌成分，又包括鳞癌成分，各种成分的比例至少在10%以上。肺腺鳞癌并不是腺癌和鳞癌的简单混合，其与其他类型非小细胞肺癌的临床特征不同，要比单纯的肺腺癌和肺鳞癌预后更差^{［ 5 , 6 , 7 ］}。因此早期肺腺鳞癌患者需要采取较积极的有效的治疗及术后辅助治疗。但是肺腺鳞癌术前准确诊断非常困难，现对肺腺鳞癌的影像表现进行简要总结和解读，以提高临床医护人员对本病的认识。

一、肺腺鳞癌的临床特征

肺腺鳞癌与肺腺癌的临床特征较为相似，但又有自身的特点，见 表1 。肺腺鳞癌好发于老年男性，其发生与吸烟有关^{［ 4 , 5 ］}。肺腺鳞癌是一种侵袭性较强、恶性度高、进展快、转移早、预后差的肺部恶性肿瘤^［ 8 ］。肺腺鳞癌的预后报道不一，大多数作者认为其比单纯的肺腺癌和肺鳞癌预后更差^［ 5 ］，肺腺鳞癌较单纯的肺腺癌和肺鳞癌进展更快，Ⅰ、Ⅱ期肺腺鳞癌更易出现淋巴结转移^［ 9 ］。与单纯的肺腺癌和肺鳞癌患者相比，肺腺鳞癌患者的肿瘤直径更大，且血管神经淋巴管侵袭及同侧多发结节更常见；5年生存率较单纯的肺腺癌和肺鳞癌患者低，其中腺癌、鳞癌两种成分占比相似的患者预后相对较好^{［ 3 ， 10 ］。}

二、肺腺鳞癌的影像学表现

肺腺鳞癌的影像学表现虽有一定特点，但较单纯的肺腺癌和肺鳞癌并不特异，见 表2 。既往研究结果发现肿瘤大部分位于肺野外周，表现为混杂密度肿块，有较高比例的瘤内坏死及强化不均匀表现^{［ 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 ］}。国内外学者多以腺癌成分所占比例进行分组，有的研究得出的结论是两种不同病理成分的占比高低无法从影像学上区分^{［ 5 ， 12 ］}。亦有研究结果显示肺腺鳞癌包含腺癌和鳞癌两种成分，依肿瘤具体成分所占比例不同而有倾向性生长^［ 12 ］，故可以腺癌表现为主，如分叶征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征等^［ 8 ］，易累及邻近胸膜，引起胸膜增厚，也可以鳞癌表现为主，如空洞、坏死等，周围型肺癌更易表现为混杂密度^［ 12 ］。也有人认为中央型肺腺鳞癌组织学上鳞癌成分占优势，而周围型肺腺鳞癌以腺癌成分占优势，因此其表现分别与鳞癌和腺癌类似，中央型肺腺鳞癌易继发阻塞性肺炎、肺不张，类似于鳞癌，而在腺癌成分主导的肺腺鳞癌中，周围磨玻璃密度灶与腺癌相似^{［ 5 ， 12 , 13 , 14 , 15 ］。}

肺腺鳞癌的影像学表现有以下几个特点^{［ 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 ］}：

（1）肿瘤大部分位于肺野外周，同腺癌一样发生于肺的周边，累及段以下支气管，见 图1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 ，亦可表现为中央型肺癌，累及段及段以上支气管，见 图7 、 8 ， 图7 , 8 这2例患者肿瘤均为进展期，未行手术，病理确诊依赖于支气管镜， 图7 病例通过支气管镜获得的病理：左肺上叶支气管刷片查见癌细胞及增生的柱状上皮，考虑为鳞癌可能大；左固有上叶穿刺支气管黏膜固有层可见片状或腺泡状浸润异型大细胞，部分呈钉突样突入腔隙间，符合低分化腺癌；综上，考虑符合腺鳞癌。 图8 病例通过支气管镜获得的病理：7组、4R组淋巴结针吸细胞涂片：于大片坏死物及凋亡细胞背景中见异型细胞团，考虑为非小细胞癌，倾向为鳞状细胞癌。右上开口纤维组织有大片实性巢状及条索状异型上皮细胞浸润，为非小细胞性低分化癌，免疫组化考虑为鳞状细胞癌，特殊染色显示有小灶腺性分化，不除外为腺鳞癌。右锁骨上淋巴结活检病理提示肺癌转移。

（2）肺腺鳞癌表现可以腺癌为主，如分叶征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征等，见 图1 , 2 , 3 , 4 , 5 ，偶见钙化，见 图5 。

（3）肿瘤病灶一般较大，轮廓不规则，呈混杂密度，伴坏死，增强扫描呈不均匀明显强化，见 图3 、 6 、 8 ，因肿瘤生长较快，中央部分病灶血供不足，易发生缺血、坏死及液化^［ 10 ］，肿瘤较小时亦可发生坏死，见 图2 。

（4）肺腺鳞癌的空洞发生率为11%~15%^［ 13 ］，空洞的出现可能为肿瘤生长较快而缺血、坏死、液化，坏死物通过支气管引流而形成残腔，见 图1 、 6 。

（5）肺腺鳞癌由于其特有的病理特点兼具有腺癌和鳞癌的恶性生物学特征，恶性程度高，极易发生局部的浸润和淋巴结转移，见 图1 、 2 ，此2例患者虽然肺内原发病灶较小，但病理提示多发淋巴结转移，符合肺腺鳞癌转移早的特点， 图3 、 5 、 7 、 8 均有多发纵隔淋巴结转移。 图7 、 8 可见肿瘤累及肺门周围支气管及大血管，继发肺动脉、肺静脉轮廓不规则，邻近支气管管腔狭窄、闭塞，继发远端肺不张及肺炎。

（6）肺腺鳞癌较易出现远处转移^［ 17 ］， 图3 病例术后3年右胸壁新发肿物，与周围结构分界不清，行胸壁肿物切除+右侧第2、3肋骨部分切除术，术后病理提示肺腺癌转移。骨转移见 图4 ，术后1年后行胸椎MR增强检查，提示胸3、4椎体及附件可见T1WI低、fsT2WI稍高信号，边界不清，增强扫描可见强化，考虑骨质破坏，结合病史考虑转移瘤。 图5 患者术后10个月复查胸部CT，提示胸1椎体及左侧第6肋腋段骨质密度增高，较前新发，考虑转移。肾上腺转移见 图5 ，术后4个月复查胸部CT，提示左侧肾上腺肿块，增强扫描明显强化，伴坏死，较前新发，考虑转移。肺内转移见 图6 、 8 ， 图6 病理确诊肺内转移， 图8 患者右肺另可见多发不规则结节及磨玻璃密度灶，较大者位于右肺下叶，直径约2.4 cm，可见分叶、毛刺，考虑转移。

（7）阻塞性炎症见 图6 , 7 , 8 ，肺不张见 图8 ，均好发于中央型肺癌^［ 16 ］。

（8）影像上表现为肿瘤直径>5 cm和肿瘤周围的炎性改变强烈提示预后不良^［ 15 ］

肺腺鳞癌易误诊为肺脓肿^［ 16 ］，影像上需着重鉴别，见 图2 、 6 ， 图2 病例病理证实为腺癌为主（60%），为周围型腺鳞癌，虽然病灶较小，但可发生坏死。 图6 病例病理：左肺上叶低分化癌，部分肿瘤呈多形性，可见奇异大细胞，结合形态及免疫组化结果，肿瘤大部分（约80%）呈鳞状细胞癌分化，少部分（20%）呈浸润性腺癌分化，综上为低分化腺鳞癌，术前均诊断考虑肺脓肿可能大。由于肺腺鳞癌包含腺癌和鳞癌两种成分，以鳞癌为主呈膨胀性生长，因肿瘤生长较快，中央部分病灶血供不足，易发生缺血、坏死及液化，类似肺脓肿的表现，同时支气管闭塞可继发远端肺组织的炎性改变，导致临床上容易将此类病变误诊为肺脓肿加以抗炎治疗^［ 16 ］。抗炎治疗2周后应进行胸部CT复查以观察病灶变化，如果肺部病变经抗感染治疗，未见明显吸收，应尽早进行CT引导下肺穿刺活检寻找癌细胞。肺腺鳞癌的术前准确诊断仍然很困难，确诊需要病理证实。

总之，肺腺鳞癌以周围型多见，密度及强化多不均匀，但是肺腺鳞癌的影像表现并不是特异的，尽早获得病理诊断及开始积极的治疗是非常关键的。

引用：刘佳,邱建星. 肺腺鳞癌的胸部CT解读[J]. 中国综合临床,2022,38(04)：298-304.

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