HIV感染者精神障碍管理专家共识（2024版）
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精神障碍是一类具有诊断价值的精神健康状况，表现为认知、情绪、行为等方面的改变，可伴有痛苦体验和/或功能障碍，包括：焦虑症、抑郁症、精神分裂症、双相情感障碍、睡眠障碍、进食障碍、适应障碍等 ［ 1 ］ 。HIV感染者易合并精神障碍 ［ 2 , 3 ］ ，导致艾滋病进展和治疗依从性差、难以实现病毒持续抑制、加剧经济和社会负担，影响生活质量和临床结局 ［ 4 ］ 。因此，2016年联合国艾滋病规划署（UNAIDS）提出，在“90-90-90”目标基础上加入第四个“90”，即90%病毒学抑制的HIV感染者具有良好的健康相关生活质量（HRQoL） ［ 5 ］ 。临床实践中，HIV感染者合并的精神障碍往往未得到充分的重视以及必要的诊断和治疗，甚至被严重忽视。本共识参考WHO推荐的评估、制定与评价系统（GRADE）作为循证医学证据质量和推荐强度的分级标准，结合中国现阶段的实际情况及编写小组的临床实践经验评估证据质量、确定推荐等级（ 表1 ）。整合了国内外相关领域前沿循证医学证据及临床实践，旨在帮助临床医师尽早地对HIV感染者的精神障碍进行筛查、评估，为其提供必要的心理干预措施和治疗建议。
HIV/AIDS患者新型冠状病毒感染临床诊治专家共识 2024
1 流行病学
HIV感染者精神障碍的患病率高于普通人群 ［ 6 ］ ，最常见的精神障碍是抑郁、焦虑和躯体形式障碍，28%~62%的感染者有精神健康症状 ［ 7 ］ 。在HIV感染者中，抑郁状态的患病率为20%~40%，明显高于普通人群的7% ［ 8 ］ ，包括：器质性情感障碍、伴有抑郁情绪的适应性障碍、重性抑郁或恶劣心境 ［ 9 ］ 。LAMIC（肯尼亚、刚果民主共和国和泰国）的研究报道，HIV感染者的抑郁程度高于HIV阴性个体 ［ 10 ］ 。在撒哈拉以南非洲进行的一项系统回顾和荟萃分析结果显示，HIV感染者的抑郁症患病率估计在9%至32%之间 ［ 11 ］ 。美国16.2%~36%的HIV感染者患有重度抑郁症 ［ 12 ］ ，高于普通人群4.2%的患病率4~7倍 ［ 13 ］ 。22%~47%的HIV感染者在其一生中患有或可能患有焦虑症 ［ 7 ］ ，包括：惊恐障碍、广泛性焦虑症、社交焦虑症、创伤后应激障碍。另外，焦虑和抑郁常为共病 ［ 8 ］ ，撒哈拉以南非洲某地区成人HIV感染者焦虑障碍研究显示，焦虑障碍和混合性焦虑和抑郁障碍的患病率分别为21.7%和5.3% ［ 12 ］ 。中国HIV感染者中抑郁和焦虑的患病率分别为53.8% ［ 14 ］ 和41.1% ［ 15 ］ 。抑郁和焦虑是自杀的重要风险因素，23%~38%的HIV感染者有终身自杀意念，其中21%的感染者在过去一周有自杀意念，28%的感染者在过去两周有自杀意念，自杀死亡率为1% ［ 16 ］ 。中国HIV感染者的自杀死亡率为142.8/10万人年，是普通人群的20.9倍；其中，48.6%发生于确诊后3个月，72.1%发生于确诊后一年内 ［ 17 ］ ，提示加强我国HIV感染者精神障碍干预的紧迫性。其他精神障碍包括：躁狂综合症患病率为8%、精神病性障碍患病率为0.5%~15%、人格障碍（最常见的是反社会型、边缘型、表演型和自恋型）患病率为25% ［ 9 ］ 。HIV感染的诊断和经历可能会引发适应障碍，导致某些生理功能的改变，如睡眠障碍、疲劳、性功能和食欲失调 ［ 4 ］ 。我国一项Meta分析显示，中国HIV感染者睡眠障碍的发生率为46% ［ 18 ］ ，远高于普通人群的10% ［ 19 ］ 。由于高效抗逆转录病毒治疗（ART）的早期使用，HIV相关神经认知障碍（HIV associated neurocognitive disorder，HAND）的患病率显著下降，但仍有20%~40%HIV感染者可能患有HAND ［ 9 ］ 。
推荐意见1：HIV感染者精神障碍的患病率明显高于普通人群，尤其是抑郁、焦虑，应引起临床医师的高度重视（A1）。
2 发病机制
HIV感染者精神障碍的发病机制较为复杂，包括HIV相关因素、社会心理因素、药物因素，等。
2.1 HIV相关因素
HIV具有嗜神经特性，发病早期通过携带病毒的淋巴细胞和巨噬细胞移行穿过血脑屏障进入中枢神经系统（CNS）（感染8天后在脑脊液中可检测到病毒），感染小胶质细胞和星形胶质细胞，形成病毒储存库 ［ 20 ］ 。免疫系统针对全身和CNS中病毒的病理性免疫激活，引起神经突触减少以及神经元和星形胶质细胞凋亡。最终，造成脑室扩大、海马萎缩、基底节体积减小和白质病变，产生精神行为症状，如合并CNS机会性感染还可能进一步加重这些病变。病毒蛋白gp120和Tat也具有神经毒性，尤其对CNS多巴胺能通路产生影响，多巴胺能异常可产生精神障碍 ［ 21 , 22 ］ 。
此外，脑脊液（CSF）HIV逃逸（血浆HIV RNA低于或高于检测下限，而CSF的HIV RNA高于血浆HIV RNA水平）可能出现头痛、认知障碍和癫痫发作等神经精神症状 ［ 23 ］ 。即使无病毒血症的HIV感染者，仍存在活动性CNS炎症反应，导致细胞凋亡和轴索损伤 ［ 24 ］ 。持续的慢性炎症与睾酮、黄体生成素减少及性腺自身免疫损伤有关，导致精力不足、性欲下降、快感缺乏和情绪低落 ［ 25 , 26 ］ 。
2.2 社会心理因素
HIV感染者精神障碍的社会心理因素主要包括适应困难、慢性生活压力、病耻感和社会孤立，经济收入低、医疗保障不足的少数群体和男男性行为者是HIV感染者精神障碍主要人群 ［ 27 , 28 ］ 。
适应困难主要表现在HIV感染者无法接纳和积极面对感染的发生，心理处在危机状态，灵活性下降，不能快速调整角色以接纳身体新的变化，导致出现情绪和行为异常等临床问题，少数患者可能因此出现精神活性物质滥用。慢性生活压力多源于无家可归、贫穷、边缘化、失业、难以获得医疗保障、暴露于犯罪和暴力，以及自我效能感降低 ［ 29 ］ ，长期慢性生活压力带来的消耗、无助、无望等，导致患者出现焦虑、抑郁、精神物质滥用甚至自杀等问题。病耻感是HIV感染者精神障碍另一个重要的社会心理因素 ［ 30 ］ ，长期的病耻感导致患者出现社交退缩、动力下降、治疗依从性差等问题。HIV感染者病耻感包括三种形式：经历明显的耻辱感环境，担心未来会成为耻辱感的受害者，因为自己的感染状况而产生消极的信念和自我形象。社会孤立是HIV感染者常见的心理问题，老年感染者尤为明显 ［ 31 ］ ；虽然社会支持可缓冲多重慢性生活压力，但HIV感染者因为病耻感及担心被歧视，往往会拒绝或避免社会支持以降低被关注度 ［ 30 ］ 。长期的孤立无援，导致患者无法有效整合资源，同时伴随焦虑、抑郁等情绪问题。
2.3 药物因素
HIV感染者精神障碍发生或加重的药物因素主要包括ART药物和精神活性物质滥用。
2.3.1 ART药物
在ART药物中，非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）中的依非韦伦（EFV）和利匹韦林（RPV）相关的神经精神不良事件（NPAE）较为常见，其次是整合酶抑制剂（INSTIs），而核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）和蛋白酶抑制剂（PIs）的NPAE罕见。
EFV与许多神经系统（头晕、失眠、头痛和注意力不集中）和精神（偏执、幻觉、焦虑、躁狂和抑郁）不良反应有关 ［ 32 ］ ，NPAE的发生率超过50% ［ 33 ］ 。目前认为EFV的神经毒性主要是由氧化应激和线粒体功能障碍介导的 ［ 34 ］ 。在服用EFV的感染者中，由于直接暴露于EFV及其主要代谢物8-羟基EFV，一半以上的感染者会出现这些不良反应 ［ 35 ］ 。尽管这些不良反应通常在几周后消失，但少数感染者可能治疗数月甚至数年后才出现症状，即迟发性EFV神经毒性综合征 ［ 36 ］ 。由于CYP2B6基因多态性对EFV代谢的影响，尽管目前我国指南推荐成人HIV感染者使用低剂量EFV（400 mg/日）代替既往的标准剂量（600 mg/日），但研究显示减少剂量似乎并未显著减少或改善NPAE ［ 37 , 38 ］ 。相较于EFV，RPV的CNS不良事件（如异常梦境、头晕等）显著较少 ［ 39 ］ 。然而，RPV相关的抑郁症发生率更高，且有潜在加重抑郁症的风险 ［ 40 ］ 。最近一项荟萃分析评估了含有多替拉韦（DTG）、RPV或DTG/RPV合用方案中NPAE的风险，与单独使用相比，DTG/RPV与更大的抑郁风险相关，表明可能存在累加性神经毒性作用 ［ 41 ］ 。在新型NNRTI多拉韦林（DOR）和艾诺韦林（ANV）的3期临床研究中，与基于EFV的方案进行了比较，NPAE的总体发生率显著更低 ［ 42 , 43 ］ 。
INSTIs的CNS毒性机制目前尚未明确，体外研究表明，EVG可通过膜电位的去极化和自由基的产生诱导线粒体毒性 ［ 44 ］ ，RAL可引起星形胶质细胞产生活性氧 ［ 35 ］ ，DTG可诱导轴突异常过度生长 ［ 44 ］ ，这些机制可能导致了INSTIs相关的NPAE。INSTIs的NPAE较EFV显著更少，且总体程度较轻，常见的有头痛、头晕和失眠等 ［ 45 ］ 。一项大型前瞻性研究比较了不同INSTIs的NPAE，在接受基于DTG、艾维雷韦/考比司他（EVG/c）或拉替拉韦（RAL）的方案治疗的感染者中，DTG组因NPAE导致的停药率（2.7%）高于EVG/c组（1.3%）和RAL组（1.7%） ［ 46 ］ 。此外，与基于DTG的方案相比，基于比克替拉韦（BIC）的方案也与更少的NAPE相关，且NPAE相关的停药率更低 ［ 47 , 48 , 49 ］ 。长效卡替拉韦/利匹韦林（CAB/RPV）常见的NPAE以头痛为主，但导致停药的NPAE在临床试验中较少发生，有待真实世界的进一步观察 ［ 50 ］ 。
另一方面，由于衰老可导致血脑屏障的结构和功能改变，如内皮细胞数量减少、脉络膜丛上皮变平与钙化、基底膜和蛛网膜增厚等，引起血脑屏障通透性增加，因此老年感染者会更多地暴露于ART药物和伴随药物，对CNS损伤的易感性增加，从而导致神经认知能力下降和HAND的发生 ［ 51 ］ 。
2.3.2 精神活性物质滥用
一项美国10652例HIV感染者队列研究发现，常见的精神活性物质滥用包括：大麻（31%）、酒精（19%）、甲基苯丙胺（13%）、可卡因（11%）和阿片类药物（4%） ［ 52 ］ 。西班牙的EMIS研究表明，氯乙酯（56.2%）、大麻（41.9%）、可卡因（38.2%）、西地那非（32.9%）、摇头丸（24.2%）和γ-羟基丁酸/γ-丁内酯（GHB/GBL）（18.9%）是感染HIV的男男性接触者经常使用的药物 ［ 53 ］ 。甲基苯丙胺（冰毒）通过化学合成，具有很强的中枢兴奋作用及致依赖性，对多巴胺能、去甲肾上腺素能、血清素能和阿片能神经递质系统都有广泛的影响，导致行为和认知变化；当停止使用时，可出现戒断症状，包括：紧张、激越、烦躁、焦虑、疲劳、精神病性症状、强烈的药物渴望和严重的抑郁症。GHB是一种性增强药物，会导致兴奋、意志力丧失、健忘症和嗜睡。新型人工合成毒品α-吡咯烷二戊烯酮（α-PVP），也被称为“Flakka”，是一种具有刺激作用的精神活性物质，会引发恐怖性的妄想、偏执性精神病和极端躁动，以及其他急性精神障碍。
推荐意见2：HIV感染者的精神障碍与多种因素相关，除了HIV感染相关因素之外，临床医师还应考虑到社会心理因素、ART药物因素，以及精神活性药物的滥用（A1）。
3 临床特征与评估
3.1 临床特征
HIV感染者合并精神障碍主要为包括但不限于认知功能减退（如记忆力下降，注意力不集中，逻辑、归纳、综合、判断等能力下降）、适应障碍、抑郁障碍、焦虑障碍、睡眠障碍、双相情感障碍、急性应激障碍、人格改变（如社交退缩、冲动行为），以及可能出现幻觉、妄想等精神病性症状。由于存在慢性心理应激压力，HIV感染者精神障碍共病更为常见，如抑郁障碍与焦虑障碍共病，焦虑障碍与睡眠障碍共病等。此外，HIV感染者的自杀意念更高。
另外，HIV感染者存在发展为HAND的风险，HAND出现后虽难以逆转，但仍需积极ART，避免病情加重。HAND根据严重程度可分为：无症状神经认知障碍（ANI）、轻度神经认知障碍（NCD）和HIV相关痴呆 ［ 54 ］ 。临床上，HAND可表现为认知、情绪、行为和/或运动功能障碍。症状包括记忆障碍、注意力不集中、冷漠、社交退缩、兴趣减退和人格改变。在疾病早期表现为注意力不集中、反应迟钝、阅读和理解障碍、表情减少等，此后会出现步态不稳、震颤、以及精细动作能力下降，一般不伴有失语症和失用症 ［ 55 ］ 。发展到HIV相关痴呆的患者会出现更广泛的功能障碍，常伴有肌病和外周神经病变，并出现明显的人格改变和行为异常。
推荐意见3：基于HIV相关因素、社会心理因素及药物因素等，HIV感染者可表现出一系列精神、心理症状（B2），应进行全面的筛查与评估。
3.2 临床评估
精神障碍不仅降低HIV感染者的生活质量，而且对治疗依从性和疾病预后产生负面影响。通常情况下，精神障碍患者缺少主动报告，甚至于被忽视或低估，对患者治疗和预后造成严重不良后果 ［ 56 ］ 。因此，积极的筛查与评估至关重要。
评估包括精神病史采集、精神检查和使用精神评估工具 ［ 57 ］ 。首诊使用筛查量表，就诊第一年每3个月筛查一次，此后每半年或每年筛查一次；如筛查阳性，可进一步使用症状评估量表，评估严重程度。如出现急性或亚急性精神状态改变，需要进行额外的检查排除中枢神经系统器质性疾病，如：肿瘤（中枢神经系统淋巴瘤）、感染（弓形虫脑病、结核病、神经梅毒、隐球菌病、进行性多灶性脑白质病）、全身性疾病（贫血、糖尿病、睾酮缺乏、甲状腺功能障碍、营养不良）、脑血管疾病、酗酒或精神物质滥用 ［ 55 ， 58 ］ 。目前推荐的神经认知功能评估包括语言、注意力、抽象思维、记忆力、理解力、感觉功能和运动技能及日常生活能力评估 ［ 55 ］ 。精神障碍常用评估工具见 表2 。
推荐意见4：临床医师应通过精神病史采集、精神检查和精神评估工具，对HIV感染者进行全面的精神状态评估（B1）；必要时进行额外检查，以除外其他感染及可能影响认知功能的疾病（B1）。
4 精神障碍治疗原则与药物
在HIV感染者合并精神障碍的治疗原则中，病因治疗是根本，对症治疗不可或缺。对严重影响患者生活质量和治疗依从性的临床表现，精神药物治疗及优化ART方案是必须且有效的，需要关注两者的药物相互作用。HAND是开始ART的指征之一，随着ART的广泛应用，大多数病例是轻微或无症状的，严重HIV相关痴呆的发病率正在下降 ［ 54 ］ 。病毒学稳定抑制的HIV感染者不太可能表现出严重的认知退化，对于已经出现HAND的患者，ART并不能改善症状，目前尚无有确切疗效的治疗药物推荐。
4.1 精神药物治疗
（1）抗精神病药物：在出现精神病性症状时，在病因治疗的前提下，建议早期使用抗精神病药物控制症状。由于HIV感染者对抗精神病药物的锥体外系症状十分敏感，药物治疗应从低剂量开始，病情控制稳定后不宜长期使用。药物可选择非典型抗精神病药物，如氯氮平、利培酮、奥氮平和喹硫平等 ［ 57 ］ 。若患者出现谵妄，可选用给药途径多，心血管、肝肾副作用小的氟呱啶醇治疗，也可选择其他第二代抗精神病药物，如奥氮平。对需要紧急镇静处理的易激惹、攻击等症状，尽早使用抗精神病药物，如氟哌啶醇或利培酮 ［ 57 ］ 。
（2）心境稳定剂：对躁狂或双相障碍抑郁发作具有治疗和预防复发的作用。对于轻躁狂症或躁狂发作的治疗，建议转介给精神病科医生，给予心境稳定剂，必要时可联合抗精神病药物 ［ 57 ］ 。
（3）抗抑郁药：HIV感染者除使用ART药物外，可能因各类感染和其他伴随躯体疾病同时服用多种药物。一些对肝酶影响较大的药物应慎重使用，且药物应以低剂量为妥。在抑郁患者中推荐使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs） ［ 57 ］ 。在焦虑或失眠的情况下，建议增加抗焦虑或苯二氮䓬类药物。
（4）抗焦虑药：急性焦虑、惊恐障碍、严重焦虑和短期（2~6周）治疗可选择苯二氮䓬类药物。药物治疗推荐使用SSRIs类药物、5羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）。为评估药物的疗效，药物剂量须达个体耐受的有效剂量或足量，且持续至少4周。如果在4周内有疗效，应再持续6个月；如4周仍无明显疗效，可考虑换药或联合治疗方案 ［ 57 ］ 。
（5）镇静催眠药：最广泛使用的精神药物是苯二氮䓬类药物。EFV是与睡眠障碍有关的ART药物，尤其是在治疗的最初几周；因此，治疗失眠的第一步应评估是否为药源性影响，如患者能耐受并适应，可继续观察；如失眠持续，须调整ART方案或联合苯二氮䓬类药物。
推荐意见5：对严重影响HIV感染者生活质量和治疗依从性的精神障碍，合适的精神药物治疗是必须且有效的（A1），如氟哌啶醇处理紧急精神病性症状；SSRIs药物抗抑郁治疗；SSRIs、SNRIs药物抗焦虑治疗；苯二氮 䓬类药物助眠。
4.2 ART方案的选择
HIV感染因素及其相关的社会心理因素是造成该人群精神障碍的主要原因，因此尽快启动ART、尽早达到病毒学抑制和促进免疫恢复对预防和改善HIV感染者的精神障碍至关重要。目前我国专家建议，对于确诊HIV感染的患者，通常推荐诊断后7日内快速启动ART；对有意愿且做好准备的感染者可在诊断当日启动ART ［ 60 ］ 。我国多中心随机对照研究显示，在确诊HIV感染的14天内启动BIC/恩曲他滨（FTC）/丙酚替诺福韦（TAF）治疗与EFV/3TC/替诺福韦（TDF）相比，不仅有助于更快达到病毒学抑制和提高免疫功能，且不良反应更少、患者自报告结局更好 ［ 61 ］ 。但应注意，对已知或高度怀疑伴有结核性脑膜炎或隐球菌性脑膜炎的患者，过早启动ART可能增加病死率 ［ 62 ］ 。因此，通常建议这些患者在抗结核或抗隐球菌治疗4~8周后启动ART ［ 63 ］ 。
对于初治HIV感染者，建议首选NPAE少的ART药物。一方面，HIV感染者治疗前合并精神障碍的比例较高。研究显示，我国未经治疗的HIV感染者中，焦虑、抑郁和睡眠障碍的患病率分别高达30.1%、22.6%和68.2%；而基线时焦虑、抑郁、睡眠障碍与EFV治疗12个月内发生严重焦虑、严重睡眠障碍的风险升高相关 ［ 64 ］ 。因此，有精神疾病或相关病史的患者，应避免使用EFV。另一方面，即使基线无精神障碍或相关病史，ART药物的NPAE亦可能影响患者的服药依从性，从而导致治疗失败和预后不良 ［ 65 ］ 。通过对初治感染者四项ACTG试验数据进行的自杀风险分析显示，与不含EFV的方案相比，最初使用EFV治疗的自杀风险增加了2倍 ［ 66 ］ 。
对于ART经治感染者，如果出现精神障碍，应评估是否与ART药物相关，特别是含EFV或RPV的方案，如对感染者依从性和生活质量产生较大影响，可考虑调整ART方案。建议在改变治疗方案前评估感染者依从性、耐药史和查询药物相互作用。在EBONY研究中，109例病毒学抑制的感染者由EFV/FTC/TDF方案转换为BIC/FTC/TAF治疗后，焦虑、抑郁情况和睡眠质量得到显著改善 ［ 67 ］ 。在DETOX研究中，从DTG/ABC/3TC转换到达芦那韦（DRV）/c/FTC/TAF，4周后，患者睡眠障碍、焦虑和抑郁显著改善 ［ 68 ］ 。与继续使用DTG/ABC/3TC相比，稳定转换为BIC/FTC/TAF后，患者自报告的头晕、焦虑、抑郁及睡眠情况显著改善 ［ 69 , 70 ］ 。存在睡眠障碍和抑郁症的感染者，在从DTG转换到BIC后症状好转，提示从DTG转换为BIC可能有助于减少NPAE ［ 47 , 48 ， 71 ］ 。一项意大利队列研究中，1 502例服用DTG的感染者，3.5%伴有失眠或睡眠障碍，将DTG给药时间调整为早晨，75%感染者的症状得到缓解。所以，对于那些服用DTG出现睡眠相关不良反应的感染者，或可考虑调整用药时间 ［ 72 ］ 。如果转换ART药物后精神障碍仍无明显改善，还须考虑CSF病毒逃逸可能。这些患者可能存在CSF中HIV的耐药，可根据基因型耐药检测的结果转换敏感ART方案 ［ 73 ］ 。若耐药检测不可及或HIV RNA较低无法检测，应尽量选用包括2个NRTI类药物的三联方案，避免二联方案或含RAL的方案。
最后，对服药依从性不佳的精神障碍患者，应加强对患者及其看护者的服药依从性教育，并首选高耐药屏障的ART单片方案，主要包括基于二代INSTIs或增强型PIs的三联ART方案。BASE研究纳入了43例持续使用成瘾性物质、总体依从性较差的HIV感染者，BIC/FTC/TAF治疗24周的病毒学抑制率达到72%，治疗48周期间未观察到INSTIs相关耐药，且参与者成瘾性物质使用减少，身心健康有所改善 ［ 74 ］ 。
推荐意见6：快速启动ART对预防和改善HIV感染者的精神障碍至关重要，除外合并结核性脑膜炎或隐球菌性脑膜炎的患者均应尽快启动ART（A1）。
推荐意见7：对于初治HIV感染者，建议首选NPAE少的ART药物，如有精神疾病或相关病史，应避免使用EFV（A1）。
推荐意见8：对于经治HIV感染者，如果出现精神障碍，应评估与ART药物的相关性，特别是含EFV或RPV的方案，可考虑转换为其它药物（A1）。如果转换ART药物后精神障碍无明显改善，应检测CSF中的HIV RNA，必要时进行耐药检测或换用强效三联方案（B2）。
推荐意见9：对服药依从性不佳的精神障碍患者，在加强依从性教育的基础上，应首选高耐药屏障的ART单片方案（B1）。
4.3 药物相互作用
同时使用ART药物与精神药物可能出现药物间相互作用，导致其中一种或多种药物暴露增加或减少 ［ 8 ， 75 ］ 。药物暴露量的变化可能会增加其毒性的频率和/或严重程度，或影响治疗效果。绝大多数精神药物都经过肝细胞色素P450（cytochrome 450，CYP450）酶系代谢，尤其是CYP3A，而常用增效剂，包括利托那韦（RTV）和考比司他（COBI）均为强CYP3A抑制剂，因此与含这些增效剂的ART药物合用时，精神药物的暴露水平往往会增加。相反的，EFV和奈韦拉平（NVP）均为CYP3A的诱导剂，所以与之合用的精神药物的暴露水平可能会减少。对于安全剂量范围较窄（如三环类抗抑郁药）或可能延长QT间期的精神药物，应尽量避免与含有增效剂的ART方案合用，如无法避免，则应以低剂量的精神药物开始治疗，并根据疗效、耐受性逐渐增加剂量，直至达到预期的临床效果 ［ 57 ］ 。
大多数精神药物并不影响ART药物的暴露水平，但圣约翰草是CYP450强诱导剂，会降低大多数ART药物的暴露，从而导致抗HIV疗效不足，因此通常禁止合用。少数精神药物（镇静药物中的劳拉西泮、奥沙西泮、氯硝西泮；抗抑郁药物中的去甲文拉法辛、米那普仑；非典型抗精神病药物中的氨磺必利）与国内现有ART药物几乎无相互作用 ［ 8 ］ 。
总之，考虑到精神药物和ART药物种类繁多、作用机制复杂，建议临床应用时尽可能审查患者正在服用的所有药物（ART药物、精神药物及其它药物），评估药物间可能的相互作用，在必要时调整方案或剂量，以避免毒性和确保疗效 ［ 57 ］ 。
推荐意见10：建议审查患者正在或拟使用的所有药物（ART药物、精神药物等），以评估可能的药物间相互作用，及时调整方案或剂量，确保用药安全有效（B1）。
5 心理干预
有效的心理干预不仅能改善患者的生活质量，而且可以提高患者对疾病治疗的依从性，促进长期预后。从HIV感染诊断开始，由卫生专业人员（医生、护士、个案管理师等）进行心理沟通。沟通的方式、时间和地点对患者的反应有决定性影响，沟通应亲切、同情、耐心的对待患者，设置足够的时间来评估精神状态，注意保护隐私，做到信息保密，沟通时无关人员要求回避，鼓励患者表达其对治疗的担忧和恐惧，积极倾听、真诚回应患者，以建立良好的治疗同盟，尽早发现和治疗精神障碍及坚持ART ［ 55 ］ 。
认知行为心理治疗、人际心理治疗，是对抑郁障碍、焦虑障碍、双相情感障碍、进食障碍、人格障碍等有明确循证依据的心理治疗方法，对HIV感染者上述精神障碍以及与HIV感染相关压力的治疗也是疗效肯定的 ［ 57 ］ 。叙事治疗对HIV感染者群体治疗的接受度较高，能够在短期内取得较好的效果，有助于节约时间、经济等成本。焦点解决治疗也是一种有效的短期疗法，侧重于扩大当事人对更多解决方案可能性的意识，被广泛应用于临床，包括对于非自愿接受心理干预、心理危机干预、哀伤辅导、精神活性物质滥用的治疗。森田治疗对焦虑障碍、强迫障碍的治疗有较好的疗效。团体心理治疗，在临床心理服务中对HIV感染者群体的焦虑障碍、抑郁障碍、强迫障碍、恐惧症、进食障碍、物质依赖、精神病、哀伤辅导、慢性疼痛等的治疗也是一种经济而有效的方法。团体治疗聚焦于特定的主题或特定目标，包括药物管理、自信训练、自尊、情绪管理、人际关系、家庭关系、沟通决策、利用社区资源、压力管理、应对创伤、丧失和悲痛、解决冲突、患者护理和家属支持等，团体一般持续6至15次，每次90分钟到120分钟不等。不论选择何种心理干预方式，治疗关系都是干预起效的核心因素。在轻到中度的焦虑障碍、抑郁障碍中，无论是个人、团体还是家庭的心理干预都比药物干预更有效。采用心理治疗和药物治疗相结合的方法治疗人格障碍，着重做好症状管理 ［ 57 ］ 。在心理干预中必须警惕任何自杀念头，必要时转介到精神科。针对患者不同时期所面临的不同问题，应当采用阶段化的应对策略；根据各自的性格特点、行为特点，在评估的基础上进行个体化的心理干预。
推荐意见11：根据不同患者不同时期所面临的不同问题，制定阶段化、个性化心理干预，认知行为心理治疗、人际心理治疗是循证有效的心理干预方式（B1）。
6 总结与展望
精神障碍是HIV感染者常见的合并疾病，虽然已引起临床医生的广泛重视，但是一些评估工具在临床上使用耗时及对评估环境的专业要求。因此，对于临床医生和患有精神障碍的HIV感染者而言，诊治与管理仍是一个持续的挑战，今后需要多学科共同参与（包括神经科、精神科、老年科、内分泌科、感染科等），希望能增强系统培训，提高对精神障碍的认识，优化评估技术，采取综合的干预方法。总之，当前对HIV感染者精神障碍的识别、诊治率低，亟须多学科对综合管理做出积极反馈，为共识提供宝贵建议或意见，以期进一步完善、充实本共识。