艰难梭菌感染：综述

01

前言    

艰难梭菌感染（CDI）已成为最重要院内感染之一。

艰难梭菌（C.difficile）是一种革兰氏阳性、厌氧、产芽孢、产毒素的芽孢杆菌，于2016年正式更名为Clostridioides difficile。新名称反映了该物种与梭状芽孢杆菌属其他成员在分类上的差异。艰难梭菌孢子通过粪-口途径传播，病原体广泛存在于环境中。难辨梭菌的潜在宿主包括无症状携带者、受感染患者、被污染的环境和动物肠道（犬、猫、猪、禽）。大约5%的成年人和15%～70%的婴儿被艰难梭菌定植，住院患者或养老院居民的定植率高出数倍。1935年，Hall和O 'Toole首次从健康新生儿的粪便中分离出艰难梭菌。直到20世纪70年代，它被认为是一种罕见的微生物，但存在于正常的肠道微生物群中。引入抗生素后，艰难梭菌在大肠疾病发病机制中的作用增加。1974年，Tedesco等人发现21%接受克林霉素治疗的患者出现腹泻。进一步内镜检查发现50%的病例有伪膜。在二十世纪末，艰难梭菌感染（CDI）的发病率显著增加。目前，CDI已成为影响所有医院病房的最重要的医院感染之一。

02

CDI相关风险因素

抗生素暴露、高龄和住院治疗是CDI发展的关键因素。

CDI的重要患者相关危险因素是抗生素暴露、年龄较大和住院。几乎每一种抗生素都与CDI的发展有关，包括用于治疗CDI的药物：甲硝唑和万古霉素。广谱青霉素和头孢菌素、克林霉素和氟喹诺酮类药物诱导CDI的风险高于其他抗生素。在抗菌药物治疗期间和之后4周发生CDI的风险增加8-10倍，在接下来的2个月内增加3倍。与<65岁的患者相比，年龄>65岁的患者患CDI的风险增加5-10倍。尽管如此，很大一部分CDI发生在年轻人群中。年龄>65岁不仅是CDI本身的重要危险因素，而且是不良临床预后（包括严重程度和死亡率）的重要危险因素。虽然大多数CDI病例与医疗保健暴露（住院或养老院）有关，但最近的研究表明，社区获得性CDI的发病率正在上升，最近可能已达到所有CDI病例的30%。艰难梭菌定植的住院患者百分比因国家、患者年龄组和住院时间而异。在住院的最初几天，艰难梭菌定植的发生率在2.1%~20%之间，并且随着住院时间的延长而增加，例如Huang等人的研究从20%~45.4%，Clabots等人的研究在住院1个月后从2.1%~50%，Johnson等人的研究在住院>1个月后从1%~50%。必须指出，定植并不一定意味着有症状的感染；据认为，只有25%~30%的无症状患者会出现腹泻。艰难梭菌孢子在环境中可存活数月。厕所、诊所陈设、电话和医疗设备（温度计、听诊器）都可能成为艰难梭菌孢子的宿主。孢子可以通过卫生保健人员的手传染给病人，因此，正如Johnson等人的研究显示，良好的手卫生，用肥皂和水洗手，并经常使用乙烯基手套，对于阻断传播至关重要。疗养院居民罹患CDI的风险高于总体人群，但低于住院患者（15%）。这主要是由于年龄较大、合并症、更频繁的住院治疗以及与非机构人群相比更频繁的抗生素治疗。艰难梭菌是院内腹泻最常见的原因。有假设认为制酸剂可能对CDI的发展有影响，但随后的分析调整了其他合并症并没有证实这一假设。这与胃酸并不能杀死艰难梭菌孢子的观察结果一致。尽管如此，这个话题仍然存在争议，因为一些研究和荟萃分析已经发现了显著的关联，而其他研究未能将质子泵抑制剂的使用与CDI发展的风险联系起来。其他明确的CDI危险因素包括炎症性肠病、胃肠道手术、恶性肿瘤引起的免疫功能低下、移植、慢性肾脏疾病或使用免疫抑制剂。

03

发病机制     

对CDI的主要保护屏障是正常的肠道菌群，艰难梭菌的感染主要是由于孢子传播。孢子对热、酸和抗生素都有抵抗力。抗CDI的主要保护屏障是正常的肠道菌群。胆汁酸到达肠道后，在诱导艰难梭菌孢子萌发中起重要作用。胆汁酸是在肝脏中产生和转化的胆固醇衍生物。胆汁酸促进脂肪和脂溶性维生素在肠道的吸收，支持消化，改善胃肠蠕动，并积极影响细菌菌群。胆汁酸分初级胆汁酸和次级胆汁酸。初级胆汁酸，胆酸和鹅去氧胆酸，在肝脏中由胆固醇合成，进食后分泌到肠道中。然后，由于主动转运，大约95%的初级胆汁酸在肠末部分被重新吸收。剩余未被重吸收的胆汁酸可能被肠道细菌进行7a-去羟基化，转化为次级胆汁酸、去氧胆酸和石胆酸。在体外，初级胆汁酸通常会刺激艰难梭菌孢子的萌发；次级细菌抑制这一过程。此外，在CDI患者中，粪便中胆汁酸含量也发生了变化。Allegretti等研究表明，健康人粪便中的次级胆汁酸浓度高于CDI，而复发性CDI患者的初级胆汁酸浓度高于首次感染的患者。然而，必须强调的是，胆汁酸的影响可能比Baktash等认为的初级胆汁酸严格促进艰难梭菌萌发和次级胆汁酸抑制艰难梭菌的简单模型更复杂。

当肠道微生物的平衡被破坏时，艰难梭菌开始占据主导地位并定植大肠，这可能是感染的第一步。如前所述，只有一部分定植患者会出现CDI症状。病原体无侵袭性，毒力主要是由于酶，如胶原酶、透明质酸酶、软骨素-硫酸酯酶以及毒素，它们破坏上皮细胞的细胞骨架，导致紧密连接中断、液体分泌、中性粒细胞粘附和局部炎症。其结果是肠道屏障完整性的破坏和功能的丧失。艰难梭菌在疾病发病机制中产生两种重要的毒素，A和B，它们都具有肠毒性和细胞毒性；然而，传统上，毒素A被命名为“肠毒素A”，毒素B被命名为“细胞毒素B”。（或二元毒素）是由一些艰难梭菌菌株产生的第三种毒素，包括流行的PCR核糖型027。它可能会在上皮细胞上形成基于微管的突起，理论上可能会产生临床影响。有报道称，TcdA-TcdB-CDT+菌株可导致严重的CDI发展。毒素被运送到细胞质，可导致Rho家族的GTP酶失活。Rho蛋白参与肌动蛋白聚合，可稳定细胞骨架。由于Rho蛋白失活，炎症过程加剧。在更严重的情况下，肠粘膜表面开始出现被假膜（由被破坏的肠细胞、中性粒细胞和纤维蛋白组成）覆盖的微小溃疡。动物模型的初步研究表明，毒素A起主导作用，毒素B的作用可能仅通过毒素A引起的组织损伤发生。然而，在涉及人类结肠组织的研究中，TcdB是一种强效的炎症毒素，而TcdA则更弱，两种毒素都能独立引起CDI症状。

艰难梭菌BI/NAP1/027菌株具有高毒力，对氟喹诺酮类药物具有耐药性，具有密集的孢子产生，是导致最严重CDI病例的原因。艰难梭菌BI/NAP1/027流行菌株的特征是毒素调控基因tcdC发生了两个突变，18个碱基对（bp）缺失和117位缺失，导致毒素A和B的产生增加。两种毒素，21世纪初在北美和欧洲首次被分离发现。BI/NAP1/027在2000年以前极为罕见；在本世纪初北美CDI的前两次大流行中，BI/NAP1/027引起的CDI在美国占51%，在加拿大占84%。分析2001年以前6000例CDI病例的数据，仅鉴定出14例属于BI/NAP1/027，仅占所有病例的0.2%。此外，许多细胞因子在CDI发病机制中发挥作用，包括IL-8、IL-1β、IL-6、TNFα、INFγ和白三烯B4。

04

临床表现   

CDI的临床表现既可以表现为无症状的携带者状态也可以导致危及生命的结肠炎。CDI的临床症状表现迥然不同，从无症状携带者状态，轻度或中度腹泻，到危及生命的暴发性结肠炎。虽然潜伏期没有精确定义，有些报告认为是2～3天，但最近的研究表明，潜伏期甚至可能超过3天，而且因人而异。CDI可以影响结肠的每一部分，但最常见的是远端浸润。大多数CDI患者患有轻度腹泻，在停用抗生素治疗5-10天后自行恢复。腹泻在大多数情况下发生在抗菌药物治疗期间或直接之后，尽管CDI也可能在几周后发病。CDI的临床特征除水样腹泻外，还包括腹痛、发热、恶心呕吐、虚弱和食欲不振。粪便隐血试验常呈阳性，但很少出现活动性出血。在CDI最严重的临床表现中，症状是危及生命的，包括明显脱水、腹胀、低白蛋白血症伴周围水肿以及随后的循环休克。CDI的其他严重并发症包括中毒性巨结肠、结肠穿孔、肠麻痹、肾衰竭、全身炎症反应综合征、脓毒症和死亡。CDI的结肠外表现很少见，最常见的表现为小肠浸润、反应性关节炎和菌血症。直接由CDI引起的死亡率估计为5%，CDI并发症的死亡率达到15%~25%，ICU高达34%。有CDI的ICU患者的死亡率是没有CDI的ICU患者的两倍。不良预后与老年、高白细胞、低白蛋白血症和高肌酐水平有关。研究还表明，首次CDI发作会增加总体死亡风险。

CDI症状复发最常见于初始发作后治疗完成后的第一周。在对首次CDI发作进行有效治疗后，10%~25%的患者中至少发生一次新的复发发作，而在已经经历过>1次复发CDI的患者中，这一比例高达65%。有证据表明，复发性CDI病例中有一半是由于原菌株感染的复发，而另一半是由不同菌株的再感染引起的。对艰难梭菌毒素的免疫反应受损，以及对孢子的新暴露，被认为是导致复发的原因。抗生素耐药性似乎不影响复发的风险。

05

预防    

预防策略应在每一个疑似病例中实施，而不仅仅是在确诊患者中。预防CDI的策略包括在整个腹泻期间医护人员和访客使用手套和一次性工作服。在每次与CDI患者直接接触后，每个人都应该用肥皂和水洗手。含酒精的洗手用品不能杀死艰难梭菌孢子，而使用自来水和肥皂进行机械洗手可防止孢子的传播。理想情况下，每个CDI患者都应行单间隔离。如果无法做到这一点，则应避免患者之间的接触（例如，阅读相同的书籍/杂志、使用相同的电话），并且患者应拥有自己的家具。目前没有建议筛查无症状携带者，因为有效性尚未得到证实。氯基溶液通常被推荐用于环境清洁，1000 ppm的氯浓度是有效的，5000 ppm是最优选择。预防策略应在每一个疑似病例中实施，而不仅仅是在确诊患者中。出院后，病人的房间应仔细消毒。

06

诊断   

没有一个单一的检测方法适合确诊CDI。当出现腹泻症状（24h内≥3次稀便）时应首先考虑CDI。CDI的诊断是基于直接在粪便样本中检测艰难梭菌毒素，最常用的是酶免疫测定（EIA），检测时间相对较快（约1~2h），敏感性为75%~85%，特异性为95%~100%。由于其低成本和易于使用，受到所有实验欢迎。检测艰难梭菌抗原的测试基于谷氨酸脱氢酶（GDH）的检测，其特点是易于使用和快速周转时间以及几乎100%的特异性。然而，他们没有区分该菌株是否产毒（特异性为59%)。需要指出的是，老一代的检测方法（使用乳胶凝集）的敏感性为58%~68%，特异性为89%~99%。2009年，引入了核酸扩增检测（NAAT，核酸扩增试验），这是基于PCR方法或等温扩增。与EIA相比，NAAT具有更高的灵敏度（80%~100%）和特异性（87%~99%）。当得到阴性结果时，特异性特别高，可达95%。在这种情况下，应考虑其它腹泻原因。NAAT也有局限性，即成本高，解释困难。PCR检测到一种毒素编码基因的存在，从而证实了难辨梭菌产毒素菌株的存在，但这并不一定意味着该菌株目前产生任何毒素。如果腹泻是其他来源的，这种菌株的检测结果会产生误导，因为接下来会针对CDI进行下一步治疗。仅对定植患者进行持续且往往无效的治疗并不能改善其临床状况。在处理这些诊断困难时，需要对其他可能引起腹泻的疾病进行全面的诊断评估。细胞毒性测定试验根据欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）的指南，没有一种检测方法适合作为CDI的单独检测方法。优化CDI诊断的最佳方法是在算法上将两个测试结合起来。第一次检查应该是阴性预测值高的检查（可以是GDH EIA或NAAT）。第二项测试应该是具有高阳性预测值的测试（即毒素A/B EIAs）。如果第一次测试为阴性，则排除CDI。如果第一次检测呈阳性，则应进行第二次检测（毒素A/B EIAs）。如果第二次检测呈阳性，则确认为CDI。如果第二次检测为阴性，则需要对病例进行临床评估，这种结果可在三种情况下出现：毒素水平低于检测阈值的CDI、毒素A/B EIA结果假阴性或艰难梭菌携带。GDH阴性但毒素阳性的样品需要重新检测，因为这是一个无效的结果。CDI诊断流程图如图1所示。

图1CDI诊断流程。

在分析前对检验标本的管理极为重要，因为粪便样品中的毒素在室温下很容易降解，常温下大约2h后，毒素就会消失殆尽。一旦获得粪便样本，应在冰箱温度（+4℃）下保存，并在接下来的24h内用于检测。除非怀疑肠梗阻，否则仅对腹泻样本进行测试，在这种情况下，可以通过直肠拭子获得样本。除流行病学目的外，不建议对无症状患者的粪便样本进行检测。也不建议在成功治疗完成后再次检测艰难梭菌，因为有很大比例的患者检测呈阳性，他们的治疗不需要继续或重复。

内镜评估也可发挥作用。然而，仍需强调，不适用于经免疫试验证实的简单的CDI患者。如果出现诊断问题，即典型的CDI表现为艰难梭菌试验结果阴性，对标准疗程抗生素无反应，或怀疑有其他诊断，需要直接观察和/或肠粘膜活检，则应进行内镜检查。如果进行结肠镜检查，最好是有限的柔性乙状结肠镜检查，尽量少或不充气，以避免发炎结肠穿孔。手术过程中发现的伪膜增多，白色到黄色病变，通常直径约2cm，不规则分布，被正常粘膜隔开。它们不能通过肠壁冲洗去除。伪膜的分布各不一样，并非所有CDI患者都有假膜，伪膜的缺失也不能排除艰难梭菌感染的可能。例如，复发性CDI或炎症性肠病患者的CDI中很少出现假膜。另一方面，伪膜性结肠炎可由多种不同的病因引起，如白塞氏病、胶原性结肠炎、炎症性肠病、缺血性结肠炎，以及其他感染，如巨细胞病毒或肠出血性大肠杆菌O157:H7。

CDI患者的腹部影像学（X线、超声）显示肠袢扩张，常伴肠壁增厚。在CDI并发症诊断时，影像学检查是最重要的。超声成像是监测结肠宽度的一种特别好的方法。腹部和骨盆的计算机断层扫描与口服和静脉造影剂对严重CDI患者很有用，有助于评估是否存在毒性巨结肠、肠穿孔或其他需要手术干预的发现。实验室结果显示白细胞增多，C反应蛋白升高，在最严重的情况下低白蛋白血症以及急性肾损伤。

07

CDI治疗  

7.1

万古霉素和非达霉素是治疗CDI的

基石

只有出现CDI症状的患者才应开始治疗；存在难辨梭菌毒素而无感染症状不是治疗的指征。2014年发布了ESCMID指南，其中甲硝唑和万古霉素两种药物是CDI治疗的基石。甲硝唑是非严重CDI的一线药物，万古霉素是严重CDI的首选药物。此后，两项相同的3期、多中心、随机、双虚拟、双盲、主动对照、平行设计的疗效研究（RCT）结果显示万古霉素优于甲硝唑。万古霉素治疗的259例患者中有210例（81%）取得临床成功，而甲硝唑治疗的278例患者中有202例（73%）取得临床成功（p = 0.02）。但在病情严重的患者中，两者之间没有统计学意义的相关性（万古霉素组临床成功率为78.5%，甲硝唑组为66.3%,p =0.059）。2017年Nelson等人的meta分析也得出甲硝唑治疗CDI的效果不如万古霉素。

非达霉素自2011年始即用于临床，为窄谱大环杀菌抗生素，主要针对革兰氏阳性病原体，对艰难梭菌有很高的疗效，对结肠的生理菌群无明显影响。非达霉素的疗效与万古霉素相当，在某些组中减少CDI复发的效果更好。用非达索霉素治疗首次发作后CDI复发的患者为15%，而万古霉素治疗的患者为25%。然而，未观察到对BI/NAP/027菌株复发率的差异影响。在前一次发作治疗后>4周复发的患者中，非达索霉素与CDI复发率也比万古霉素低（20% vs 36%）。另一项已发表的荟萃分析表明，非达霉素可作为CDI的一线治疗药物。此外，Guery等人在2017年表明，在CDI的持续临床治愈（治疗结束后30天）方面，逐渐减少的非达霉素治疗（第1-5天，200 mg，每天两次，然后在第7-25天隔天每天一次）优于万古霉素（125 mg口服胶囊，每天4次，第1-10天）（p = 0.03）。非达霉素组的90天复发率也低于万古霉素组（分别为9%和18%，p = 0.048）。2017年，美国传染病学会（IDSA）和美国卫生保健流行病学学会（SHEA）更新了指南，指出万古霉素和非达霉素是CDI治疗的基石（表1）。

Table 1 Antibiotic regimens used in the treatment of C. difficile infection

没有统一的标准来划分非严重和严重CDI。根据已知的CDI严重程度的危险因素和其他研究者使用的CDI标准，我们建议将CDI的严重程度定义如下。严重CDI在病程中表现为或发展为以下两种或两种以上的严重程度指标：低白蛋白血症（血清白蛋白<3g/dl），白细胞计数≥15,000细胞/mm3，肌酐> 1.5倍基线（或肾小球滤过率较基线降低25%），或体温> 38.5℃。暴发性（严重复杂CDI），定义为CDI出现或发展至少一种以下体征或症状：入住ICU病房，使用或不使用血管活性药物的低血压，肠梗阻，中毒性巨结肠，精神状态改变，血清乳酸水平>2.2mmol/l，或任何终末器官衰竭的证据。

如果ELISA结果为阴性，高度怀疑CDI，则开始经验性抗生素治疗CDI是合理的。其他对艰难梭菌有活性的抗生素包括：替考拉宁、替加环素、杆菌肽和硝唑尼特。然而，它们不包括在CDI治疗推荐中，当基本治疗方案用完时可考虑。孕妇和哺乳期妇女应口服典型剂量的万古霉素。使用额外的抗生素（除了治疗CDI的抗生素）与延长腹泻和CDI复发的风险增加有关，这就是为什么应该停止使用抗生素的原因。然而，如果这种治疗是不可缺少的，最好继续使用与CDI风险较低相关的抗生素，如大环内酯类、氨基糖苷类、磺胺类、万古霉素或四环素类。一些作者建议，在这种情况下，应在其他广谱治疗完成一周后再停用针对艰难梭菌的抗生素治疗。根据相关研究的观点，如果额外的CDI治疗不超过7到10天，这种方案值得实施。

益生菌在治疗和预防CDI中的作用还完全未知。包括一项荟萃分析在内的三项大型试验显示，益生菌在预防原发性CDI方面具有积极作用。然而，应该强调的是，meta分析有各种各样的局限性。纳入meta分析的研究在益生菌的剂量和类型、艰难梭菌菌株、抗生素的剂量和类型、治疗时间等方面存在差异，最终在其中一些研究中，CDI的数量在所有研究组中都非常低。考虑到CDI的病理生理，益生菌可能是CDI预防或治疗的一部分；然而，我们仍然缺乏适当的随机研究来验证这个问题。目前没有足够的数据来推荐益生菌用于CDI的一级、二级预防或治疗。

无症状艰难梭菌携带者具有高浓度的针对毒素A和B的抗体。基于这一认识，有研究表明静脉注射免疫球蛋白和单克隆抗体可能对治疗和预防CDI复发都有用。成功的免疫疗法治疗或预防CDI将是对抗疾病的一种有趣的方式，因为与万古霉素、甲硝唑和非达霉素相比，它不会破坏宿主的细菌菌群。抗毒素抗体在CDI免疫的发展中具有重要意义。有研究表明，在未发生腹泻的艰难梭菌定殖患者中，自然产生的抗毒素抗体具有保护作用。针对这些毒素的单克隆抗体的施用显著降低了CDI复发的风险。因此，在不久的将来，我们有可能会有新的保护形式来防止艰难梭菌的复发，甚至可能在对抗第一次感染时使用。Bezlotoxumab（一种结合艰难梭菌毒素B的单克隆抗体）于2016年获得FDA批准，用于预防CDI复发高风险患者的复发性CDI。该注册试验包括2500多名患者，结果显示，Bezlotoxumab联合标准口服抗生素治疗与单独口服抗生素治疗相比，复发感染率显著降低（17%对28%）。同时，actoxumab（一种与艰难梭菌毒素a结合的单克隆抗体）没有显示出类似的效果。Bezlotoxumab无疑是CDI预防方面的重大成就；然而，它的使用受到高成本和潜在副作用的限制。在接受bezlotoxumab治疗的患者组中，急性失代偿性心力衰竭的发生率明显高于安慰剂组（分别为12.7%和4.8%）。

7.2

粪菌移植

所有治疗方案中，粪菌群移植对复发性CDI的预防率最高。

粪菌移植（FMT）已经有1000多年的历史，最早是由东晋时期（公元284-364年）的中医葛洪描述的。他将人粪混悬液（黄龙汤）口服给严重腹泻或食物中毒的病人。在欧洲，17世纪意大利解剖学家fabicius Aquapendente首先在兽医学中应用。现代医学于1958年首次进行了粪便移植。Eiseman等人使用粪便灌肠治疗假膜性小肠结肠炎（当时尚未常规发现艰难梭菌）。首个关于艰难梭菌感染患者粪便移植的报道发表于1983年。目前，肠道菌群异常被认为是CDI发展的关键因素。相对较短的抗菌治疗可能会显著减少肠道菌群的数量，但恢复可能需要几个月的时间。在这一特定时期，患者缺乏保护屏障，接触孢子可能会迅速感染。尽管肠道微生物群由数千种微生物组成，但人们认为拟杆菌门和厚壁菌门在对抗艰难梭菌的免疫反应中起主导作用。

在所有治疗方案中，停用抗生素联合FMT对复发性CDI的预防率最高。Nood等人进行了一项开放标签、随机对照试验，比较了三种治疗方案：输注供体粪便后进行简化万古霉素洗肠方案、标准万古霉素方案和标准万古霉素洗肠方案。在进行中期分析后，该研究停止了。FMT组81%的患者CDI得到缓解，而单独使用万古霉素的患者只有31%，万古霉素联合洗肠的患者只有23%（与对照组相比，p<0.001）。此外，除了FMT组在输注当天出现轻度腹泻和腹部痉挛外，三个研究组之间的不良事件无显著差异。FMT后，患者的粪便细菌多样性增加，与健康供者相似。Dutta等人将粪便直接引入小肠和大肠的27例患者研究中，观察到100%的有效性。Louie等人将粪菌装入明胶胶囊中开展了一项有趣的实验，结果表明，27例患者接受24-34粒胶囊治疗，治疗有效率为100%。

Borody和Khoruts首先描述了冷冻粪便材料的移植，简化了手术过程。粪便样品可在-80℃保存，并在接下来的5～6个月使用。有些粪便库的储存期可达2年。FMT程序尚未标准化。捐献的粪便与生理盐水混合，均质，过滤，分离固体部分，得到液体物质。粪便移植可通过口服胶囊、下消化道手术（结肠镜检查、保留灌肠）或上消化道手术（鼻空肠/鼻十二指肠管）给药。FMT的一些潜在并发症与给药方式有关（如结肠镜穿孔、上消化道给药的吸入性肺炎）。然而，与FMT相关的并发症频率可能与其他适应症的并发症频率相似。与上消化道给药相比，下消化道给药后FMT的有效性似乎更高。保留灌肠是一种成本低、容易获得、并发症风险相对较低的手术；然而，大便移植可能难以维持，在这种情况下，患者需反复灌肠。FMT是一种非常有前途的治疗CDI的方法，已经开发了几个大型的“粪便库”。在荷兰，FMT治疗是由莱顿大学医学中心的“荷兰捐赠粪便库”（NDFB,https://www.ndfb.nl/）在国家一级组织的。

自2016年以来，NDFB已收到120多例复发性CDI患者的FMT治疗请求。每个请求都由一个由医学微生物学家、胃肠病学家和传染病医生组成的专家小组进行讨论。在所有收到的请求中，只有80%符合复发性CDI的标准并得到治疗。成功率非常高，超过90%，这显然与严格的纳入标准有关(E.T Terveer,K.E Vendrik and E.J.Kuijper,manuscript in preparation)。两个主要问题是感染性病原体从供体转移到受体的风险，以及自身免疫性疾病的发展。虽然仍然存在粪菌让受体感染的可能性，但通过适当的供体筛选可以将其降到最低。如Terveer等人的研究所述，潜在的捐赠者应健康、每日排便，并筛查细菌、病毒和寄生虫感染。肠道菌群对某些免疫介导疾病（如肠易激病）的影响引起了对粪便移植长期副作用的关注。这一领域值得今后进一步研究。

08

结论     

过去10年以来，CDI成为危害程度最大的院内感染之一。最重要的是要记住，CDI的预防始于医疗卫生从业者的专业教育，包括洗手、戴手套、对医疗设备和患者环境进行适当的消毒，以及最佳的抗生素管理等预防措施。接受抗生素治疗的住院老年患者发生CDI的风险最高。FMT是一种非常有前途的CDI治疗方法。

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云注：

  艰难梭菌（Clostridium difficile,C.difficile）是一种革兰氏阳性、产芽孢的厌氧杆菌，广泛分布于人畜肠道和环境中。当前，艰难梭菌感染的频率和严重程度在世界范围内不断增加，成为最常见的值得高度重视的医院获得性感染之一。ICU的CDI治疗难度更大、预后更差，仍然需要上游思维，减少感染风险为上策；及时诊断，更早干预为中策；FMT+万古霉素或非达霉素为下策，而如果需要外科干预则是下下策了。