肌肉减少症：欧洲的定义和诊断共识（2018版）
作者：EWGSOP2
翻译：程 燕
正文共：14741字；阅读时间：37分钟，好文请耐心阅读。
背景：2010年，欧洲老年人肌肉减少症工作组（EWGSOP）发布了一份关于老年人肌肉减少症（肌少症）的定义，旨在促进识别和护理老年人肌肉减少症方面的进展。2018年初，工作组再次召开会议（EWGSOP2）更新了最初的定义，反映过去十年来积累的科学和临床证据。本文介绍了我们最新的发现。
目的：提高研究设计、临床诊断以及最终护理肌肉减少症患者的一致性。
建议：肌肉减少症是一种肌肉疾病（肌肉衰退），其根源是贯穿一生的不良肌肉变化；骨骼肌减少症在老年人中很常见，但也可能发生在年轻时期。在这份关于肌肉减少症的最新共识文件中，EWGSOP2提出：(1)以肌肉力量弱作为肌肉减少症的一个重要特征，通过检测肌肉数量和质量确诊肌肉减少症，并将身体表现差视为严重肌肉减少症的表现；(2)更新可用于肌肉减少症病例发现、诊断和确认以及严重程度确定的临床依据；(3)为识别和描述肌肉减少症的测量变量提供明确的临界点。
结论：EWGSOP2的最新建议旨在提高对肌肉减少症及其风险的认识。有了这些新的建议，EWGSOP2呼吁医疗专业人员采取行动，促进对有肌肉减少症风险患者的早期发现和治疗。我们也鼓励在肌减少症领域开展更多的研究，以预防或延缓其对医疗系统造成沉重负担和对患者造成的不良健康后果。
1 肌肉减少症2018导言
2010年，欧洲老年人肌肉减少症工作组（EWGSOP）发布了世界范围内广泛使用的肌肉减少症定义;这一定义促进了对患有肌肉减少症或存在肌肉减少症风险人群的识别和护理。2018年初，工作组再次召开会议（EWGSOP2），确定更新骨骼肌减少症的定义是否合理。这次会议是在最初的EWGSOP会议十年之后召开的，人们认为有必要进行一次更新，以反映从那时以来积累的科学证据。
在EWGSOP最初工作的十年中，研究人员和临床医生探索了肌减少症的许多方面。世界各地的专家小组已经发表了对肌肉减少症的补充定义，研究人员在理解肌肉及其在健康和疾病中的作用方面取得了显著进展。现在，肌肉减少症被正式确认为一种肌肉疾病，其诊断代码为ICD-10-MC，在某些国家已经纳入医保。
尽管如今的医疗专业人员已经可以较好地识别肌肉减少症，但许多研究结果尚未转化为临床实践。为此，EWGSOP2使用最新的证据来描述临床实践和研究人群对肌肉减少症定义和特征的明确标准和工具。EWGSOP2强调，通过早期有效的干预措施，工作人员预防、延迟、治疗、甚至逆转肌肉减少症的可能性越来越大。
1.1 未经治疗的肌肉减少症的健康状况和护理费用
对肌肉减少症患者的最佳护理至关重要，因为这种疾病在未经治疗的情况下具有很高的个人、社会和经济负担。在人类健康方面，肌肉减少症增加了跌倒和骨折的风险；影响日常生活活动能力；与心脏疾病、呼吸系统疾病、认知功能障碍有关，导致行动障碍；最终导致生活质量下降，丧失独立性或需要长期的护理安置以及死亡。从财务角度看，肌肉减少症对医疗系统来说代价高昂。骨骼肌减少症的存在增加了住院风险和住院期间的护理成本。在住院的老年人中，那些在入院时患有肌肉减少症的人比那些没有肌肉减少症的人住院费用高5倍以上。捷克一项以社区为基础的大型研究结果显示，患有肌肉减少症老年人的直接医疗成本是没有老年人的2倍以上。在有辅助生活设施或住宅生活设施的社区中的一项老年人研究，研究人员发现,较低的步速和坐站（下肢力量）能力都是日常生活活动(ADL)中导致残疾、与降低生活质量(QoL)有关的残疾和高医疗成本群体潜在的因素。在另一项研究中，无论65岁以下还是65岁以上，骨骼肌减少症患者在住院期间的护理成本显著升高。
1.2 填补对肌肉减少症认识、护理和研究设计的空白
与10年前相比，现在对肌肉减少症的流行病学和病理生理学的许多方面有了更好的了解。研究人员已经确定了肌肉病理与不良健康结果之间的联系，相关研究表明某些治疗策略可以帮助预防或延迟肌肉减少症的不良后果。
这些新的见解让EWGSOP2认识到，“什么是新的? ”以及“我们如何利用这些知识来改善对肌肉减少症患者的护理并指导未来的研究? ”观点包括：
✔ 首先，骨骼肌减少症长期以来都与衰老和老年人有关，但现在人们认识到，骨骼肌减少症的发展开始于生命的早期，而骨骼肌减少症的原因除了衰老之外还有许多致病因素。这些发现对预防或延缓肌肉减少症的发生具有重要意义。
✔ 其次，肌肉减少症现在被认为是一种肌肉疾病(肌肉衰退)，低肌肉力量取代低肌肉质量作为主要的决定因素。这一变化将有助于在实践中早发现肌肉减少症。
✔ 第三，肌肉减少症与低肌肉数量和低肌肉表现有关，但这些参数目前主要用于研究而不是临床实践。肌肉数量和肌肉变现在技术上很难准确测量。
✔ 第四，骨骼肌减少症在实践中被忽视和治疗不足，这显然是由于确定要测量哪些变量、如何测量这些变量、什么样的临界值最能指导诊断和治疗以及如何最好地评估治疗干预效果的复杂性。为此，EWGSOP2旨在为临床实践诊断措施和临界值提供明确的理论依据。
为提高对骨骼肌减少症的认识和护理，EWGSOP2于2018年更新了其定义和诊断策略。更新的具体目标是:(1)建立一个肌肉减少症定义反映骨骼肌在科学、流行病学、临床知识的最新进展；(2)确定最佳检测肌肉减少症的变量并预测结果,确定测量每个变量的最佳工具；(3)商讨变量的临界值 (4)推荐一个更新的筛查和评估途径，能够很容易在临床实践中使用。
1.3 EWGSOP2会议、方法和签注通过科学的组织
EWGSOP2是由欧洲老年医学学会(EuGMS)组织的，包括两组参与者，一个16人的写作小组和一个13人的扩展小组。EWGSOP的最初成员被邀请参加，欧洲其他该领域的相关研究人员也通过相关专家和社会的反馈被确定并招募。该写作小组于2018年2月1日至2日在马德里附近举行了面对面的会议，以确定如何更新定义和诊断特征，开始就关键的诊断和护理方法寻求共识的过程，并为额外的文献搜索指定专题领域。
在这次会议之后，进行了文献检索，并编写了手稿的初稿，并分发给写作小组和其他小组的成员审查。然后通过邮件反馈，进行内容修改。随后，写作小组于2018年6月4日在阿姆斯特丹举行了第二次面对面的会议，讨论开放式问题，并就最终建议达成进一步共识。第二份草稿再次公开，供写作小组和扩大小组成员讨论，以编写最后的草案。
EWGSOP2的所有成员在整个过程中都参与了稿件内容的审核，并对最终的稿件内容进行了投票，以达成一致意见。一旦完成,手稿由科学团体审核和批准:EuGMS,欧洲临床和社会经济方面的骨质疏松,骨关节炎和肌肉骨骼疾病(ESCEO),欧洲临床营养学会和新陈代谢(ESPEN),老年学和老年病学国际协会(IAGG-ER)和欧洲地区国际骨质疏松症基金会(IOF）。
2 肌肉减少症：操作性定义
肌肉减少症是一种进行性和全身性的骨骼肌疾病，与跌倒、骨折、身体残疾和死亡等不良后果的可能性增加有关。EWGSOP对肌肉减少症最初的操作性定义在当时是一个重大的变化，它在只是检测肌肉质量低的基础上增加了肌肉功能。在这些修订的指南中，肌肉力量是最重要的，因为人们认识到，在预测不良后果方面，力量比质量更重要。肌肉减少症也会损害肌肉质量;这个术语被用来描述肌肉结构和组成的微观和宏观方面。由于技术限制，肌肉数量和肌肉质量仍然是定义肌肉减少症的主要参数。对身体表现不佳的检测可预测不良结果，因此此类措施可用于确定肌肉减少症的严重程度。
在2018年的定义中，EWGSOP2使用低肌肉力量作为肌肉减少症的主要参数; 肌肉力量目前是最可靠的肌肉功能测量指标（表1）。 具体地，当检测到低肌肉力量时，可能发生肌肉减少症。低肌肉量或质量的存在证实肌肉减少症的诊断。当肌肉力量低，肌肉数量/质量低和身体表现低时，肌肉减少症被认为是严重的。
表1 2018年肌肉减少症的操作性定义
可能的肌肉减少症由标准1确定； 诊断可以通过额外的标准2文件； 如果同时符合标准1，2和3，则是严重的肌少症。 |
（1）低肌肉力量； （2）低肌肉数量和质量； （3）身体表现差。 |
评估肌肉数量的技术在许多反面都可用但不是所有的临床环境中都可用。随着未来肌肉质量评估工具和方法的发展和完善，该参数将会作为定义肌肉减少症的一个特征，变得越来越重要。身体表现以前被认为是肌肉减少症定义核心的一部分，但其他一些人将其作为一种结果测量。我们现在建议用身体表现来对肌肉减少症的严重程度进行分类。
为了在实践中应用这一定义，这篇EWGSOP2论文回顾了用于评估肌肉特性和表现的测试和工具，并提出了一种用于肌肉减少症病例发现、诊断和严重程度确定的算法。
3 在临床实践和研究中发现骨骼肌减少症
3.1 验证当前使用的测试和工具
在实践和研究中，人们现在可以使用各种各样的测试和工具来测定肌肉减少症的特征（表2）。工具的选择可能取决于患者(残疾、行动能力)、在卫生保健中心获得的技术资源(社区、诊所、医院或研究中心)，或测试的目的(监测进展，或康复和恢复监测)。在下一节中，将提供经过验证的测试和工具的一般描述，并指出每种方法的优缺点。
表2 在临床实践和研究中为肌肉减少症病例发现和肌肉力量、肌肉质量和身体表现的测量选择工具
变量 | 临床实践 | 调查研究 | 视频，参考 |
病例发现 | SARC-F 问卷 | SARC-F | Malmstrom et al. (2016) [12] |
Ishii筛查工具 | Ishii et al. (2014) [40] | ||
骨骼肌力量 | 握力 | 握力 | Roberts et al. (2011) [41] |
椅子坐站测试 | 椅子坐站测试（做5次坐站测试的时间） | American Academy of Orthotists & Prosthetists | |
https://www.youtube.com/watch?v=_jPl- IuRJ5A | |||
骨骼肌肌肉数量或 肌肉质量 | 附肢骨肌肉通过双能x射线测试吸光测定法（DXA） | 通过DXA测试 | Schweitzer (2015) |
Mitsiopoulos (1998) [43] | |||
生物阻抗分析预测全身骨骼肌质量(SMM)或ASMM | 全身骨骼肌和四肢骨骼肌可通过核磁共振 | Shen (2004) [44] Sergi (2017) [45] Maden-Wilkinson (2013) [46] Heymsfield (1990) [47] Kim (2002) [48] Yamada (2017) [49] | |
腰肌横断面积的CT或MRI | 计算大腿中部肌肉截面积 | Lee (2004) [50] | |
CT或MRI显示腰肌横截面面积 | Van der Werf (2018) [51] Derstine (2018) [52] | ||
肌肉活检、CT、MRI或磁共振波谱(MRS)检测大腿中部肌肉质量或全身肌肉质量 | Goodpaster (2000) [53] Reinders (2016) [54] Grimm (2018) [55] Distefano (2018) [56] Ruan (2007) [57] | ||
身体表现 | 步速 | 步速 | NIH Toolbox 4 Meter Walk Gait Speed Test |
https://www.nia.nih.gov/research/labs/ leps/short-physical-performance- battery-sppb https://www.youtube.com/watch?v= xLScK_NXUN0 | |||
SPPB | SPPB | Short Physical Performance Battery Protocol | |
https://research.ndorms.ox.ac.uk/prove/ documents/assessors/ outcomeMeasures/SPPB_Protocol.pdf | |||
NIH Toolbox | |||
https://www.nia.nih.gov/research/labs/ leps/short-physical-performance- battery-sppb | |||
Timed-up-and-go test (TUG) | TUG | Mathias (1986) [40] | |
400米步行或长廊步行(400米步行) | 400米步行 | Newman (2006) [41] |
注：有时可以用除以身高2或BMI来调整身体大小。
3.1.1 发现肌肉减少症的情况
在临床实践中，发现病例可能始于患者自述肌肉减少的症状或体征(即跌倒、感觉虚弱、行走速度缓慢、难以从椅子上站起来或体重减轻/肌肉消耗)。在这种情况下，建议对肌肉减少症进行进一步检测。
EWGSOP2建议使用SARC-F问卷，作为一种从患者自我报告获得关于肌肉减少症特征的体征的方法。SARC-F可用于社区卫生保健和其他临床。SARC-F是一份包含5个项目的问卷，由患者自行报告，筛查肌肉减少症。反映基于患者对自身力量、行走能力、从椅子上站起来、爬楼梯以及摔倒经历的感知。这个筛查工具在非裔美国人、巴尔的摩老龄化纵向研究和国家健康与营养检查研究的三大人群中进行了评估健康的研究，同样也被用于中国男性和女性的研究。在这些人群中，SARC-F对于识别与肌肉减少症相关的不良后果风险是有效且一致的。
SARC-F对预测低肌肉力量具有低到中等的敏感性和非常高的特异性（specificity ）。因此，SARC-F将主要检测严重病例。我们建议将SARC-F作为一种评估和治疗肌肉减少症的方法引入临床实践。SARC-F是一种便宜、方便的方法去筛查肌肉减少症。一个项目正在进行，以多种不同的世界语言翻译和验证SARC-F。由于SARC-F是由患者自行报告的，因此结果反映了患者对不良结果的看法。
或者，临床医生可能更喜欢在可能出现肌肉减少症的临床人群中使用更正式的病例发现工具。例如，石井（ Ishii ）筛选测试是一种根据年龄、握力和小腿围这三个变量的方程得出的分数来估计肌肉减少症的概率的方法。
3.1.2 测量肌肉减少症的参数
肌肉力量
测量握力很简单，也很便宜。握力低是患者预后差的一个强有力的预测因素，如住院时间延长、功能受限增加、与健康相关的生活质量差以及死亡。准确测量握力需要使用一个校准的手持式测力计且在良好的测试条件下，并使用来自合适的参考群体的数据解释。握力与其他身体部位的力量有一定的相关性，因此它可以作为更复杂的手臂和腿部力量测试的替代。由于使用方便，建议在医院实践、专业临床和社区卫生保健中将握力使用常规化。Jamar测力仪经过验证，被广泛应用于握力测量，但其他品牌的应用还在探索中。当由于手部残疾(如患有晚期关节炎或中风)而无法测量握力时，可用等距扭矩（isometric torque ）法测量下肢力量。
椅子坐站测试（ chair stand test或chairrise test ）可以用来代替腿部肌肉(股四头肌群)的力量。椅子坐站测试测量的是患者不使用手臂从坐位到站立5次所需的时间;定时椅子坐站测试是一种变化，它计算患者在30秒内从椅子站起来并坐下的次数。由于椅子坐站测试需要力量和耐力，故次测试是有限制的，但其很方便。
肌肉量
肌肉的数量或质量可以通过多种技术来估计，根据身高或BMI结果调整的方法有多种。肌肉量可以报告为全身骨骼肌总质量(SMM)，四肢（附肢骨）骨骼肌质量(ASM)，或特定肌肉群或身体位置的肌肉横截面积。
磁共振成像(MRI)和计算机断层扫描(CT)被认为是无创评估肌肉数量/质量的金标准。然而，这些工具在初级保健中并不常用，因为设备成本高，难以携带，而且需要训练有素的人员来使用这些设备。此外，对于这些测量，低肌肉质量的临界值还没有很好的定义。
双能x射线吸收仪(DXA)是一种应用较为广泛的非侵入性测定肌肉数量(全身瘦组织质量或附肢骨肌肉质量)的仪器，但不同的DXA仪器品牌测出的结果并不一致。目前DXA被一些临床医生和研究人员用于测量肌肉质量。从根本上说，肌肉的质量与体型有关;也就是说，体型较大的个体通常肌肉量较大。因此，在量化肌肉质量时，SMM或ASM的绝对水平可以通过不同的方式根据体型大小进行调整，即使用身高平方(ASM/height2)、体重(ASM/weight)或体重指数(ASM/BMI)。关于首选的调整以及是否可以对所有人群使用相同的方法，一直存在着争论。
DXA的优点是，当使用相同的仪器和临界值时，它可以在几分钟内提供可重复的ASM评估。DXA仪器的一个缺点是还不能在社区中使用，DXA仪器还不能在社区中携带使用，只能在支持老龄化的国家进行使用。DXA的测量也会受到患者水合状态的影响。
生物电阻抗分析(Bioelectricalanalysis, BIA)已经被用来估计总肌肉或附肢骨肌肉量ASM。BIA设备不直接测量肌肉质量，而是根据全身电导率来估计肌肉质量。BIA使用一个转换方程，该方程通过引用dxa测量的特定人群的瘦质量进行校准。BIA设备价格低廉，广泛使用，便携，特别是单频（single frequency）仪器。由于在使用不同的器械品牌和参考人群时，对肌肉质量的估计是不同的，因此我们建议使用不同器械产生的原始测量数据以及交叉验证的Sergi方程进行标准化[74,76]。BIA预测模型与它们测试的人群有关，但Sergi方程是基于较早的欧洲人群。在门诊中应考虑这些人群与患者之间的年龄、种族和其他相关差异。此外，BIA的测量也会受到患者水合状态的影响。在可负担性和可携带性方面，基于BIA的肌肉质量测定可能优于DXA；然而，还需要更多的研究来验证特定人群的预测方程。
如前所述，肌肉质量与体型相关，因此SMM或ASM可以根据体型通过不同的方式进行调整，如使用身高平方(ASM/height^2)、体重(ASM/weight)或体重指数(ASM/BMI)。作者不建议对体型进行调整，但如果有相关标准人群的数据，可以进行调整。
虽然人体测量有时被用来反映老年人的营养状况，但它不是测量肌肉质量的好方法。小腿围已经被证明可以预测老年人的表现和存活率(临界值<31cm)。因此，在没有其他肌肉质量的诊断方法时，小腿围的测量可以作为老年人的一个诊断代替。
身体表现
身体表现被定义为与运动有关的全身功能的一种客观测量。这是一个多维的概念，不仅涉及肌肉，还涉及中枢和周围神经功能，包括平衡。身体表现可以通过步态速度、Short Physical Performance Battery (SPPB)、Timed-Up and Gotest (TUG)等多种测试方式进行测量。当病人的测试表现受到痴呆、步态障碍或平衡障碍的影响时，通常不可能使用某些身体表现指标。步态速度被认为是一种快速、安全、可靠的检测骨骼肌减少症的方法，在实践中得到了广泛的应用。
步态速度已被证明可以预测与肌肉减少症残疾、认知障碍、护理需要、跌倒和死亡率相关的不良后果。一种常用的步态速度测试被称为4米常用步态速度测试，其速度可以用秒表手动测量，也可以用电子仪器测量步态计时。为简单起见，EWGSOP2建议将0.8m/s作为严重肌减少症的指标。
SPPB是一种综合测试，包括步态速度评估、平衡测试和椅子坐站测试。最高分数为12分，而8分则意味着身体表现不佳。
TUG评估计身体功能。对于TUG测试，参与者被要求从标准的椅子上站起来，走到3米外的标志处，然后转身，走回来，再次坐下。
400米步行测试评估步行能力和耐力。在这个测试中，参与者被要求完成20圈20米的测试，每圈速度越快越好，并且在测试过程中允许最多休息两站。
这些身体表现测试(步态速度、SPPB、TUG、400米步行)可以在大多数临床中进行。基于其使用的便捷性和预测与肌肉减少症相关结果的能力，EWGSOP2建议将步态速度用于评估身体表现。SPPB还可以预测结局，但它更常用于研究而不是临床评估，因为一组测试至少需要10分钟才能完成。同样，400米步行测试可以预测死亡率，但需要20米以上的走廊来设置测试路线。研究发现TUG可以预测死亡率。
3.2 可选择的或新的测试和工具
目前正在使用或评估多种方法来确定肌肉的数量和质量以及肌肉减少症对患者生活质量的影响。这些诊断方法正在进行有效性、可靠性和准确性的测试，并可能在未来发挥相关作用。为了在实践中使用，工具需要具有成本效益、标准化和可重复性，以供不同临床环境和不同患者群体的工作人员使用。
3.2.1 计算机断层显像腰椎第三段
对于癌症患者，计算机断层扫描(CT)已经被用来成像肿瘤及其对治疗的反应，这项技术也被证明可以提供实用和精确的身体组成测量。特别是某一特定腰椎标志物(L3)的CT图像与全身肌肉具有显著相关性。因此，这种成像方法已经被用于检测低肌肉量，甚至在体重正常或高体重的患者中，它也可以预测预后。L3-CT成像不局限于癌症患者;在重症监护病房和那些受肝病影响的患者中，该参数被用作死亡率和其他结果的预测指标。MRI对腰椎L3横截面积进行了定量分析。
3.2.2 大腿肌肉测量
大腿中部成像(通过MRI或CT)也被用于研究，因为它是全身骨骼肌质量的良好预测指标，对变化非常敏感。大腿中部肌肉面积与全身肌肉体积的相关性大于L1 L5腰肌面积。
3.2.3 腰肌计算机断层测量
基于CT的腰大肌测量被报道为在某些情况下(肝硬化，结肠直肠手术)发病率简单的预测。然而，由于腰大肌是一种较小的肌肉，其他专家认为它不能代表全部的肌减少症。需要进一步的研究来验证或驳回使用这种方法。
3.2.4 肌肉质量测量
肌肉质量是一个相对较新的术语，指的是肌肉结构和组成的微观和宏观变化，以及每单位肌肉质量所传递的肌肉功能。高灵敏度的成像工具，如MRI和CT，已经在研究中用于评估肌肉质量，如通过确定脂肪渗入肌肉和利用肌肉的衰减。
另外，肌肉质量这个术语也被用来表示肌肉力量与附肢骨骨骼肌质量的比值或肌肉体积。此外，肌肉质量通过BIA-derived相位角测量进行评估。
到目前为止，对于常规临床实践的评估方法还没有普遍的共识。在未来，肌肉质量的评估有望帮助指导治疗的选择和监测治疗反应。
3.2.5 肌酸稀释测试
肌酸是由肝脏和肾脏产生的，也从富含肉类的饮食中摄取。肌酸被肌肉细胞吸收，其中一部分每天不可逆地转化为磷酸肌酸，这是一种高能量代谢产物。多余的循环肌酸被转化为肌酸酐并以尿液的形式排出。肌酐的排泄率是评估全身肌肉质量的一个很有前景的替代指标。
在肌酸稀释试验中，空腹患者口服氘标记肌酐(d3 -肌酸)的示踪剂剂量;;随后使用液相色谱法和串联质谱法测定尿中标记和未标记的肌酸和肌酸酐[109]。通过尿液中d3 -肌酸的浓度来计算肌酐池的总大小和肌肉质量。肌酸稀释试验结果与基于MRI的肌肉质量测量结果相关性良好，与BIA和DXA的测量结果相关性较弱。肌酸稀释试验目前主要用于研究，因此需要进一步完善，使该方法在临床应用中切实可行。
3.2.6 肌肉超声评价
超声是一种广泛应用于测量肌肉数量、识别肌肉损耗以及测量肌肉质量的研究技术。它是可靠和有效的，并开始在临床由训练有素的临床医生的使用。超声是准确的，具有良好的内部和外部观察的可靠性，甚至在老年受试者。对股四头肌等羽状肌的评估可以在相对较短的时间内检测到肌肉厚度和横截面积的减少，从而提示该工具在临床实践中的应用潜力，包括在社区中的应用。
超声的应用最近已扩大到临床实践中，以用于老年肌肉减少症的诊断。EuGMS肌减少症小组最近提出了一项共识方案，将超声用于肌肉评估，包括测量肌肉厚度、横断面积、筋膜长度、悬挂角和回声强度（pennation angle and echogenicity）。回声反映肌肉质量，因为与肌萎缩症相关的非收缩组织表现出高回声。因此，超声波的优点是能够同时评估肌肉的数量和质量。
一项关于使用超声评估这一人群肌肉的系统综述得出结论，该工具用于评估老年人的肌肉大小是可靠和有效的，包括那些有冠心病、中风和慢性阻塞性肺疾病等并发症情况的老年人。与DXA、MRI和CT相比，超声在评估肌肉质量方面具有良好的有效性。虽然数据对老年人可用，但还需要更多的研究来验证健康状况和功能状态不同的老年人的预测方程。
3.2.7 特定的生物标志或生物标志板
单一生物标志物的开发和验证可能是诊断和监测骨骼肌减少症患者的一种简单而经济的方法。潜在的生物标志物可能包括神经肌肉连接、肌肉蛋白代谢、行为介导通路、炎症介导通路、氧化还原相关因子和激素或其他合成代谢因子的标志物。然而，由于骨骼肌减少症的病理生理学复杂，不太可能有一个单一的生物标志物能够在年轻和老年的多样化人群中识别该疾病。因此，必须考虑开发一组生物标志物，包括潜在的血清标志物和组织标志物。对这些途径建模的多维方法的实施可以提供一种方法对肌肉减少症的风险分层，促进病情恶化的识别，并提供治疗效果的监测。
3.2.8 SarQoL问卷
从患者的角度来看，制定解决生存质量问题的骨骼肌减少症治疗计划是很重要的。为此，SarQoL工具是一份针对肌减少症患者的自我管理问卷。SarQoL识别并预测可能影响患者生活质量的与肌肉减少症相关的并发症。SarQoL协助医疗服务提供者评估患者对其身体、心理和社会健康方面的感知。SarQoL工具经验证是一致可靠的，可用于临床护理和研究。SarQoL对患者状态随时间变化的敏感性需要在纵向研究中得到验证。一旦证实，SarQoL可作为治疗效果的替代指标。为了促进SarQoL工具的广泛使用，已将其翻译成多种语言。
3.3 定义肌肉减少症测试的临界值
临界值取决于测量技术以及参考研究和人口的可用性。最初的EWGSOP共识文件并没有给出具体的临界值，临界值的争议也因为缺乏研究的一致性而阻碍了该领域的研究和发展。最近，亚洲肌肉减少症工作组制定了一项基于EWGSOP1的共识，规定了诊断变量的临界值。亚洲共识中的临界值对实施建议的肌肉减少症治疗非常有用。因此，EWGSOP2选择为不同参数的临界值提供建议，以提高肌肉减少症研究的一致性(表3)。
表3 EWGSOP2肌少症临界值
测试 | 男性临界值 | 女性临界值 | 参考 |
EWGSOP2肌肉减少症的力量低临界值由椅子坐站测试和握力 | |||
握力 | <27kg | <16kg | Dodds (2014) [26] |
椅子坐站 | >15s for five rises | Cesari (2009) [67] | |
EWGSOP2肌肉减少低肌肉量临界值 | |||
ASM | <20kg | <15kg | Studenski (2014) [3] |
ASM/身高2 | <7.0kg/m 2 | <6.0kg/m 2 | Gould (2014) [125] |
EWGSOP2肌减少症表现不佳的临界值 | |||
步速 | ≤0.8m/s | Cruz-Jentoft (2010) [1] Studenski (2011) [84] | |
SPPB | ≤8 point score | Pavasini (2016) [90] Guralnik (1995) [126] | |
TUG | ≥20s | Bischoff (2003) [127] | |
400m walk test | 不能完成或≥6分钟完成 | Newman (2006) [128] |
目前EWGSOP的建议侧重于欧洲人群，尽可能使用标准参考文献(健康的年轻人)，临界值通常设置为相对于平均参考值的2个标准差。在特定的情况下，我们建议使用2.5标准差来进行更保守的诊断。对于步态速度和力量等指标，结果取决于身高，因此我们建议在可能的情况下使用区域标准人群。对于EWGSOP2的临界值，我们选择使用大约的数字，因为我们相信使用起来很容易就能克服精度的微小下降。
4 实用算法: 肌肉减少症病例发现、诊断及严重程度
在这里，EWGSOP2更新了其用于肌肉减少症病例发现、诊断和严重程度确定的算法。更新的理由是合理和实用的，使算法与我们2018年更新的肌减少症定义一致，并使其简单明了，以促进其在临床环境中的应用。具体来说，我们推荐一种发现-评估-确认-严重程度的途径(F-A-C-S；图1)用于临床实践和研究。
图1 肌肉减少症： EWGSOP2算法，用于病例发现，诊断和定量的严重性在实践中。该通路的步骤表示为发现-评估-确认-严重程度或F-A-C-S*。考虑肌肉力量低下的其他原因(如抑郁、sroke、平衡障碍、周围血管障碍)。
在临床实践中，EWGSOP2建议使用SARC-F问卷来发现可能患有肌肉减少症的个体。我们建议使用握力和椅子坐站测试来判断低肌肉力量。为了获得证实肌肉数量或质量较低的证据，我们建议在常规临床护理中采用DXA和BIA方法对肌肉进行评估，在研究和特殊护理中采用DXA、MRI或CT对高危人群进行评估。我们建议用身体表现(SPPB、TUG和400米步行测试)来评估肌肉减少症的严重程度。
5 肌肉减少症的发展
5.1 时间进程
肌肉的质量和力量在人的一生中是变化的，通常随着青年和青年成年期的增长而增加，在中年时保持不变，然后随着年龄的衰老而减少。在成年早期(直到40岁)，肌肉质量和力量水平最高，且男性高于女性（图2）。50岁以后，据报道腿部肌肉质量(每年1%)和力量(每年1.5%)开始下降。
图2 英国男性和女性一生握力的标准数据(Dodds RM, et al. PLoS One.2014;9:e113637).百分位数显示为第10、25、50、75和90。男性和女性的临界值为t值<=2.5分别≤27公斤和16公斤,颜色编码代表研究中使用的不同出生队列(图经允许改编自R Dodds and PLOS One)。
有趣的是，出生体重和肌肉力量之间存在正相关关系，这一关系贯穿整个生命过程。在肌肉减少症发展的最初阶段，一个人可能会超过身体表现差的阈值，而且很可能会超过残疾的阈值。虽然基因和生活方式的因素可以加速削弱肌肉和使肌肉向功能障碍和残疾发展，但包括营养和运动训练在内的干预措施似乎减缓或逆转了这些过程。因此，为了预防或延缓肌肉减少症的发生，我们的目标是在青年和青年成年期最大限度地增加肌肉，中年时保持肌肉，老年时减少肌肉损失(图3)。
图3 肌肉力量和生命历程。预防或延迟肌肉减少症的发展，在青年和青年成年期最大限度地增加肌肉，在中年时保持肌肉，在老年时尽量减少损失。
6 肌减少症的种类和类似肌减少症的情况
6.1 原发性和继发性骨骼肌减少症
在一些个体中，肌肉减少症主要是由于衰老;在许多情况下，还可以确定其他原因。因此，原发性肌肉减少症和继发性肌肉减少症的分类可能在临床实践中有用(图4)。当没有其他明确的原因时，骨骼肌减少症被认为是原发性肌肉减少症(或与年龄相关的)，而当除(或除)衰老以外的原因明显时，骨骼肌减少症被认为是及发行肌肉减少症。肌肉减少症可继发于全身疾病，特别是可引起炎症过程的疾病，如恶性肿瘤或器官衰竭。无论是由于久坐的生活方式，还是与疾病相关的静止或残疾，缺乏体育活动也会导致骨骼肌减少症的发生。此外，肌肉减少症可能是由于摄入的能量或蛋白质不足造成的，这可能是由于厌食症、吸收不良、获得健康食品的途径有限或进食能力有限。
图4 引起和恶化肌肉数量和质量的因素，即肌肉减少症，可分为初级(老化)和二级(疾病、缺乏活动和营养不良)。由于多种因素共同作用于骨骼肌减少症的发生，当多种因素相互作用时，许多肌肉变化似乎是可能的。
6.2 急性和慢性肌肉减少症
EWGSOP2新发现了肌减少症急性和慢性的亚型。持续少于6个月的肌肉减少症被认为是急性疾病，而持续6个月的肌肉减少症被认为是慢性疾病。急性肌肉减少症通常与急性疾病或损伤有关，而慢性肌肉减少症可能与慢性进行性疾病有关，并增加死亡风险。这一区别是为了强调有必要对可能罹患骨骼肌减少症的个人进行定期的肌肉减少症评估，以确定病情发展或恶化的速度。这些观察结果有望促进早期干预治疗，有助于预防或延迟肌肉减少症的进展和不良结果。
6.3 肌肉减少性肥胖
肌肉减少性肥胖是指在过度肥胖的情况下瘦体重减少的一种情况。肌肉减少性肥胖多见于老年人，其风险和患病率均随年龄增长而增加。肥胖加重肌肉减少，增加脂肪渗入肌肉，降低身体功能，增加死亡风险。肌源性肥胖是一种独特的疾病，目前正在采取措施改进其定义。因此，肌源性肥胖不在本文的讨论范围之内。
6.4 脆弱
脆弱是一种多角度的老年综合征，由多个身体系统或功能的累积衰退引起，发病机制涉及身体和社会两个维度。脆弱增加了对诸如残疾、住院、生活质量下降甚至死亡等不良健康结果的。
弗里德和同事描述的脆弱的身体表型phenotype显示其与肌肉减少症有显著重叠;低握力和缓慢的步态速度是两者的特点。体重减轻是脆弱的另一诊断标准，也是肌肉减少症的主要病因之一。对于身体虚弱和肌肉减少症的治疗选择同样也包括提供最佳蛋白摄入量、补充维生素D和体育锻炼。
综上所述，衰弱和骨骼肌减少症仍然是两种截然不同的疾病，一种是老年综合症，另一种是疾病。虽然肌肉减少症是导致身体衰弱的一个因素，但虚弱综合症代表了一个更广泛的概念。衰弱被认为是一生中多个生理系统的衰退，对身体、认知和社会各方面造成负面影响。衰弱诊断工具反映了这些多维度，如Groningen衰弱Groningen Frailty指标、Rockwood等的衰弱指数等Frailty Index of Rockwood。
6.5 营养不良相关的肌肉减少症
肌肉减少症的表型sarcopenia phenotype也与营养不良有关，无论营养不良的原因是饮食摄入量低(饥饿、不能进食)、营养生物利用度降低(如腹泻、呕吐)还是营养需求高(如癌症等炎症性疾病或伴有恶病质的器官衰竭)。低肌肉质量最近被提出作为营养不良定义的一部分。在营养不良的情况下，通常会出现低脂肪，但在肌肉减少症中不一定如此。
7 展望未来: 肌肉减少症研究的空白
我们对骨骼肌减少症的发生和发展、诊断工具和临界值以及结局（outcomes）的认识还存在许多空白。
下面列出了一些建议有待进一步研究的领域。
造成和加剧肌肉减少症的影响是什么?在整个生命过程中有哪些干预的机会?
我们如何确定老年人患肌肉减少症的高危人群，以及应采取哪些预防措施?
对于肌肉减少症的诊断，此时的临界值是任意的;制定有效的临界值将取决于规范的数据及他们的预测值对严格的临界值最大值是研究工作的一项高度优先事项。
对于肌肉减少症及其风险(步态速度、肌肉力量)高度依赖于测量，需要进行研究，以确定肌肉减少症诊断的性别特异性阈值和区域特异性阈值是否可以改善对结局的预测？
哪些肌肉质量指标最能预测结果?我们怎样才能最好地评估肌肉质量?什么工具和测量是准确的和可负担的?
在不同的人和环境下，肌肉流失的动力学是怎样的?可以通过多种测量方法测定吗？
渐进性丢失和快速的丢失的原因和后果有什么不同?哪些结果最适合作为对肌肉减少症治疗反应的敏感措施。
8 总结并号召行动
肌肉减少症，即肌肉衰退，是一种肌肉疾病，其根源是伴随一生的不良肌肉变化；肌肉减少症在老年人中很常见，但也可能发生在生命的早期。肌肉减少症的定义是三个参数测量的低水平：(1)肌肉力量，(2)肌肉数量/质量和(3)身体表现作为严重程度的指标。
虽然过去十年的研究结果已经回答了许多问题，但其他的研究结果提出了更多研究方向，供研究人员在未来解决。因此，明确肌肉减少症的定义以及明确的诊断标准，对于指导今后的临床实践和研究设计都是必要的。
对于筛查和诊断肌肉减少症，EWGSOP建议遵循以下途径:发现病例-评估-确认-严重程度(F-A-C-S)。
发现病例: 为了识别有肌肉减少风险的个体，EWGSOP建议使用SARC-F问卷或临床怀疑 suspicion 来发现肌肉减少相关症状。
评估: 为了评估肌肉减少的证据，EWGSOP建议使用握力或椅子坐站测量，每个测试都要有明确的临界值。对于特殊情况和研究性研究，可以使用其他测量力量(膝关节屈伸)的方法。
确认: 临床建议采用DXA实验研究可以使用DXA、BIA、CT或MRI检测肌肉数量和肌肉质量低来确认肌少症。
确定严重程度: 严重程度可以通过身体表现指标进行评估;可以使用步态速度，SPPB，TUG和400米步行测试。
EWGSOP2的最新建议旨在提高对骨骼肌减少症及其风险的认识。有了这些新的建议，EWGSOP2呼吁治疗有肌肉减少风险的患者的医疗专业人员采取行动，促进早期发现和治疗。我们还鼓励在肌肉减少症领域开展更多研究，以预防或延缓对患者和医疗系统造成沉重负担的不良后果。
要点：
在最新的骨骼肌减少症定义中，EWGSOP2将低力量作为预测肌肉减少症的主要指标提高到前列。
肌肉减少症现在被定义为一种肌肉疾病，可能是急性的，也可能是慢性的。
我们推荐一种用于病例识别、诊断和严重程度确定的算法，用于系统和一致地识别肌肉减少症患者或其风险。
我们建议用简单、具体的临界值来确定和描述肌肉减少症。
这些新的建议旨在促进临床实践中尽早发现和更好地治疗肌肉减少症。
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