第七届“国际预防过度诊断大会”于2019年12月5~7日在澳大利亚悉尼召开。本文根据唐金陵教授题为Science, Money and Goodwill—Joint Forces Driving for Over-Diagnosis的主旨发言翻译和整理。下面段落的编号对应原PPT右下角的页码，点击此处查看PPT
是医学的良好愿望
P1. 什么是医学的目的？意大利医学史家阿尔图罗· 卡斯蒂廖尼说：医学是随着人类病痛的最初表达和减轻这份痛苦的最初愿望而诞生的。减轻病人的痛苦，是医学的初衷。
P2. 几千年来，症状（病人疾病痛苦自我表达的声音）引导着疾病的概念和医学的行动。在这个古老的医学模式里，病人知道自己是否有病，疾病是病人眼前实实在在的痛苦，病人在主动寻求帮助，病人可以听懂他的医生。因此，在自己是否有病和是否需要治疗的问题上，病人拥有第一发言权。P3. 二十世纪，一切都变了。科学武装了医学：科学创造了机器，机器可以看到肉眼看不到的东西，可以看到体内、看到细菌、看到细胞，为医学找到了一片可大有作为的全新的天地。从此，科学重新定义了疾病，也重塑了医学的实践模式。P4. 在新的医学模式里，机器主导了疾病的概念并指挥着医学的行动。病人经常不知道自己是否有病，疾病经常只是未来痛苦的可能性，病人经常并未寻求帮助，病人经常弄不懂机器的语言。结果是，在自己是否有病和是否需要治疗的问题上，病人经常失去了自己的发言权。P5. 千里之堤溃于蚁穴，合抱之木生于毫末。居安思危，防微杜渐、未雨绸缪，防患于未然，是人类古老、灵验的智慧。早发现早治疗也就自然而然地成了现代医学不证自明的信念。发现无症状的早期疾病，就成了医学技术发展的主要推动力。P6. 医学技术日新月异。或是新的影像技术，或是新的实验室技术，或是现有技术的改进升级，技术的进步总是让我们能发现更小更早的疾病。P7. 筛查、体检、临床检查是诊断技术主要的的用武之地。联合使用不同技术往往更加有效。本质上，降低诊断切点（如高血压），创造疾病前期（如糖尿病前期），与癌症早发现早治疗的思想一脉相承。P8. 早发现、早治疗，为了病人我们希望这么做，技术上也做得到。那么，一般人群里是否存在无症状的病人让我们去发现呢？答案是：有，而且很多很多！经常有症状的病人只是冰山一角，而无症状的病人则是水下的冰山。P9. 以癌症为例。癌症肿块的大小与人群中带有这样大小癌症的人数成反比：带有很大癌症的人数很小，带有很小癌症的人数则很大。因此，仪器越敏感，可看到的癌症就越小，可发现的病人就越多。但是，癌症肿块的大小与未来出现症状或死于癌症的机会成正比。因此，仪器越敏感，发现的癌症肿块就越小，病人就越多，余生出现麻烦的机会就越小，最后从治疗中可能受益的机会就越小。
P10. CT研究发现，吸烟者中意外发现有疑似肺癌肿块的人数高达50%，疑似肾癌、肝癌、甲状腺癌的肿块也很普遍。P11. 查得再仔细一些，如尸检研究发现，70～79岁的男性带有微小前列腺癌的比例可高达80%。尸检研究发现微小的乳腺癌也很普遍。P12. 癌症以外的疾病也是如此，似乎很少例外。例如，脑CT发现无症状的脑卒中在70～89岁的人群中的比例高达15%。P13. 再如，超声波检查发现的无症状的腹主动脉瘤病人数是一般临床检查可发现的病人数的很多倍。就连传统认为十分凶险的肺栓塞，也存在大量无症状的轻型病例。P14. 使用多个检查方法，或者降低诊断切点，是早发现早治疗更加简单、快速、有效的方法。例如，在两小时血糖的标准上，加上空腹血糖和糖化血红蛋白，在中国人群将会立即增加70%的糖尿病病人。P15. 高血压的诊断切点曾降低过5次，在中国人群每次降低都会增加约70%～80%的高血压病人。P16. 几十年早发现早治疗的运动之后，诊治无症状的病人已成为医疗服务活动巨大的组成部分。P17a. 例如，与存在明显过度诊断的国家一样，1990-2017年间，中国甲状腺癌发病率快速升高，死亡率只略有增加，二者差别不断扩大，说明存在不断增加的过度诊断。2017年，甲状腺癌发病率已是死亡率的6倍，说明临床上6个甲状腺癌中大约4～5个都是无症状的。其它很多癌症都呈现类似的过度诊断的现象。然而，中国甲状腺癌过度诊断的程度还远没有达到顶峰。P17b. 过度诊断的极端情况曾发生在韩国。2011年，在韩国临床上100个甲状腺癌病人中约99个都是无症状的。P18. 癌症筛查是中国控制癌症的国策，因此我们可以保险地预测，中国无症状的癌症人数将会继续攀升。
P19. 虽然癌症的过度诊断在中国已经显现且呈继续增加的趋势，但是在高血压、高血脂、糖尿病领域，过度诊断的形势似乎更加严峻。我们一项研究显示，仅仅由于降低“三高”的诊断切点，2002～2009年间中国就新增“三高”病例3.6亿。假设都给予2010年的平价药物治疗，仅治疗新增病例的药物总费用就高达2700亿元人民币，相当于2010年中国政府医疗卫生总投入的56%。另外，如果中国采纳2017年美国再次降低的高血压诊断切点，中国将会再增近3亿多高血压病人。如果中国也采纳美国最新的糖尿病诊断标准，中国将会出现高达4~5亿的糖尿病前期“病人”。P20. 中国著名心血管病专家胡大一教授曾指出，过去十年间心脏冠脉介入治疗在中国增加了4~5倍，这不可能单纯是发病率升高的结果，可见很多接受治疗的病人是检查发现的早期无症状的病人。但是研究显示，介入治疗在无症状稳定型心绞痛病人中是无效的。P21. 早发现的全部意义都在于后续干预措施的效果。如果没有有用的后续干预措施，对于无症状病人的诊断就是徒劳的，就是过度诊断，对他们的治疗就是过度治疗。那么，疾病筛查的效果究竟如何呢？
P22. 治疗有症状的病人是医学的原始责任，因为病人有现时痛苦，而且每一个病人都有可能从治疗中受益。对无症状病人的治疗则完全不同了，因为疾病不是现时的痛苦，而是未来可能发生痛苦的危险，且大部分人不会发生，因此只有那些少数未来可能发生痛苦的病人中的一部分人能从治疗中受益。这注定了任何对无症状疾病治疗的效果都是微小的。P23. 以癌症为例。在病人死亡之前，筛查发现的无症状的癌症有4种可能的结果：a）肿瘤缩小或消失，b）肿瘤停止生长，c）肿瘤进展缓慢仍未引起症状，d）肿瘤进展快速已引发症状甚至死亡。前三类病人会在症状发生之前死于其它原因，癌症治疗对于他们毫无意义，属于典型的过度诊断和过度治疗。只有d类病人可从治疗中受益。由于治疗效果经常不是百分之百，最后只有d类病人中的一部分人会从治疗中真正受益。例如，2011年，韩国甲状腺癌病人中ｄ类病人约占1%，因此可从治疗中受益的病人不会超过1%。P24. 再以高血压为例。在中国一般高血压病人中，未来10年内约有7%的病人（即d类病人）会发生心肌梗死或脑卒中，93%的病人（即a、b和c类病人的合计）不会发生。降压药能将心血管事件的风险降低30%，即在100个受治的高血压病人中，最终只有2例病人（即100x7%x30%）会真正从治疗中受益，预防了心血管病的发生。P25. 由此可见，治疗无症状病人的效果注定是微小的。实际效果到底如何呢？2012年，一项总结了4个随机对照临床试验共8900多人的系统综述显示，舒张压90～99mmHg或收缩压140～159mmHg的轻度高血压病人，治疗4～5年，并不能降低总死亡和心血管事件的风险。即使有效，效果也不会很大。P26. 关于癌症筛查，美国斯坦福大学的一项系统综述总结了19种疾病筛查的48个随机对照试验，结果显示能降低有关癌症死亡率的方法并不常见，能降低总死亡率的筛查方法很罕见，甚至可能根本不存在。
P27. 体检是发现无症状疾病的常见途径之一。丹麦一项总结了16个随机对照试验的系统综述发现，体检既不能能降低总死亡率，也不能降低癌症和心血管病的死亡风险。P28. 上述分析可见，医学检查的能力远远超过了它的医治能力。上述分析也对现代医学实践提出了两个重要问题：一，如果病人的痛苦是医学干预的理由，对于没有症状的人群，医学是否应该介入？二，发现和管理无症状的病人效果甚微且十分昂贵，医学是如何仓促登上筛查的战车而又欲罢不能？P29. 要回答这些问题，我们必须把医学活动的其他参与者也拉到聚光灯下，钱是重要的一个。大量证据说明，科学、金钱和医学的良好愿望有着复杂而又微妙的关系，是共同推动医学筛查进程的力量。P30. 我们总认为科学是中立的，其实它一直都受着金钱的影响。柳叶刀杂志主编Richard Horton有言为证：“认为科学曾有一段中立、自省、无私、放之四海而皆准的黄金时期，纯属胡扯。” William Edelstein更直言不讳：“美国国立卫生研究院已变成一支商业军团。在那里，科学正在被绑架着为市场狂奔。”
P31. 科学与金钱有染，那么传播科学研究的杂志又如何？Richard Horton这个国际顶级医学杂志的主编认为：“杂志已沦落为药企漂白‘信息’的运作场。”P32. 例如，2009年美国国会曾经对《脊柱病变和技术杂志》主编进行调查，发现他一个人仅从Medtronic一家公司就收受了总计高达2千万美元的专利使用费和2百万美元的顾问费。医学杂志的独立性也令人担忧。
P33. 正如《过度医疗的美国》作者John Abramson医生所说，科学和金钱合伙的结果不良是：医学杂志刊登的知识已经变质，“大量医生看病决策依赖的‘科学证据’正在被商业利益所扭曲或更糟。世界上最受尊重的医学杂志发表的大量文章倒不如说更像知识性商业广告（infomercials），其目的是为了推广赞助商的产品，而不是报道提高人民健康的方法。这些所谓科学证据本质上是为了贩卖更多药物而专门制造的‘知识’。”P34. 医学指南也非金钱不入的地方。例如，美国糖尿病协会（ADA）近些年每年从有关企业接受了高达1800万—2700万美元的资助。2013-2017年间，在14个ADA指南专家中，7人接受了企业4万到680万美元不等的经济资助。医学指南中的利益冲突也可见一斑。P35. “良好的愿望和金钱相遇，弄不好就是毒药”，英国皇家全科医学会前主席Iona Heath如此说道。如何处理好医学善意和金钱利益的关系，将是医学未来发展必须面对的重要议题。P36. 也许，这是为什么已故英国著名医学史家Roy Porter对现代医学充满了忧虑。他在《剑桥插图医学史》的开篇曾不无感叹地写到：“在西方世界，人们从来没有活的这么久，活的这么健康，医学也从来没有这么成就斐然。然而矛盾的是，医学也从来没有像今天这样招致人们强烈的怀疑和不满。”
是现代医学需要反思的时候了。也许，检查技术可以放慢一点步伐，等一等落在后面的治疗方法。Preveting Overdiagnosis 官网https://www.preventingoverdiagnosis.net/
文章转自公众号：临床研究与循证医学