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到2030年全面建成医疗保障制度体系！省委、省政府印发《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》
为深入贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，加快推进云南省医疗保障制度改革，促进健康云南建设，近日，中共云南省委、云南省人民政府发布了《关于深化医疗保障制度改革的实施意见（2020年10月31日）》（以下简称《意见》）。
《意见》提出到2025年云南将基本完成医疗关键领域的改革任务，到2030年全面建成医疗保障制度体系。《意见》还明确了如何完善待遇保障机制如何建立管用高效的医保支付机制等六项主要任务。
具体内容如下
一、改革目标
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。
到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，全省医疗保障制度更加成熟定型。 到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。
二、主要任务
1、完善公平适度的待遇保障机制
完善基本医疗保险制度
坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金实行专户管理，分别建账、分账核算。 统一基本医疗保险统筹层次、医保目录，规范统筹基金起付标准、最高支付限额、支付比例等医保支付政策确定办法。逐步将门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。
严格执行国家医疗保障待遇清单制度，落实基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，制定和调整全省具体筹资和待遇政策。 严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。
健全统一规范的医疗救助制度
建立救助对象精准识别和信息实时共享机制，实施分类管理和分类保障，科学确定和规范救助范围、内容、标准和程序。 全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，健全医疗费用救助机制。 增强医疗救助托底保障功能，通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，提高年度医疗救助限额，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。 建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，做好医保扶贫政策与乡村振兴战略政策衔接。
完善重大疫情医疗救治费用保障机制
在突发重大疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，医保基金先预付、后结算。 健全重大疫情医疗救治医保支付政策。落实国家特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款。 统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗卫生机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。
促进多层次医疗保障体系发展
强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，在执行统一的基本医保目录基础上，适度拓展大病保险和医疗救助保障范围，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。 完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。 加快发展商业健康保险，用足用好商业健康保险个人所得税政策，丰富医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品供给。 加强健康保险产品关键环节市场行为监管。 鼓励社会慈善捐赠和慈善信托发挥作用，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。 落实国家罕见病、地方病用药保障机制。
2、健全稳健可持续的筹资运行机制
完善筹资分担和调整机制
坚持应保尽保，深入推进全民参保计划，建立全省参保数据库。 就业人员参加基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费。非就业人员参加基本医疗保险由个人缴费，政府按照规定给予补助。 健全参保登记与缴费、欠费与补缴有机衔接的工作机制。完善灵活就业人员参保缴费方式，创新便捷高效的参保缴费渠道。落实基本医疗保险基准费率制度，规范缴费基数政策，合理确定费率，实行动态调整。 均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构，探索应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。加强财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道。
巩固提高统筹层次
按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，落实基本医疗保险州（市）级统筹。 推进医疗救助州（市）级统筹，加强医疗救助基金管理，提高医疗救助资金使用效率，最大限度惠及贫困群众。
加强基金预算管理和风险预警
科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，实施预算绩效管理，建立医保基金绩效评价体系，评价结果与资金安排挂钩。 按照中央部署，探索开展跨区域基金预算试点。 加强基金中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警机制，提高基金运行监测评估专业化能力水平。
3、建立管用高效的医保支付机制
落实医保药品、医用耗材、医疗服务项目等支付管理政策
严格执行国家医保药品目录、医用耗材目录以及限定支付范围，落实国家医保药品目录动态调整、医保准入谈判结果，按照要求制定并执行医保支付标准。 规范执行诊疗项目、医疗服务设施支付范围及标准。按照调整权限和规定程序将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片纳入医保支付范围。 建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系，健全动态调整机制。
创新医保协议管理
规范全省基本医疗保险协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。
实行医药机构定点结果互认，推行定点零售药店承诺备案制。建立健全跨区域就医协议管理机制。
制定全省定点医药机构管理办法和履行协议考核办法，完善退出机制。
持续推进医保支付方式改革
完善医保基金总额预算办法，探索建立地区总额预算点数法与机构总额预算控制相结合的制度，健全医保经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。 推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，建立适应医疗服务发展的医保基金支付方式和结算管理机制。 推广按疾病诊断相关分组付费或基于大数据的按病种分值付费。 医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费。 探索门诊特殊病慢性病和家庭签约服务人群实行按人头付费。 探索符合中医药特点的医保支付方式。 探索医疗服务与药品分开支付。
协同推进紧密型县域医共体建设和城乡居民医保资金打包付费改革
到2022年年底，全省范围内不低于90%的县（市、区）建成紧密型医共体，大部分县（市、区）开展医保资金打包付费改革。 健全完善监督考核办法和指标体系，将考核结果作为年度打包资金结算的主要依据，与下年度打包预算资金挂钩。 探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，结余留用、合理超支分担，有条件的地区可按照协议约定向医疗机构预付部分医保资金。
4、健全完善基金监管机制
改革完善医保基金监管体制机制
推进医保基金监管制度体系改革，将维护医保基金安全纳入防范化解重大风险的重要内容。 加强医保基金监管队伍建设和能力建设，建立健全基金监管执法体系和激励问责机制。 加强医保公共服务机构内控机构和内控制度建设。 健全医保基金内部审计制度。 建立打击欺诈骗保工作联席会议制度，实施跨部门协同监管。 推行政府购买第三方服务参与基金监管。 建立医保基金社会监督员制度。
完善创新基金监管方式
建立监督检查常态机制，建立全省统一的大数据实时动态智能监管平台，实现医保基金运行全方位、全流程、全环节监控。
完善医疗服务监控机制，建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。 建立基金监管重大案情曝光机制，落实欺诈骗保举报奖励制度，健全医疗保障社会监督激励机制。
依法追究欺诈骗保行为责任
严格规范监管权限、程序、处罚标准等，提高执法队伍执法能力和专业化水平。 加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，强化行刑衔接，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。 强化追责问责，依纪依法追究定点医药机构、医保经办机构等欺诈骗保相关人员责任。
建立健全医疗保障信用体系
构建以信用管理为基础的新型监管机制，推行守信联合激励和失信联合惩戒。 建立定点医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度，规范认定程序、信用修复和退出机制，对失信情节严重的定点医药机构和参保人员，纳入失信联合惩戒对象名单。 建立定点医药机构信息报告制度，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。 建立药品价格和招采信用评价制度，完善价格函询、约谈制度。
5、协同推进医药服务供给侧改革
推进药品、医用耗材集中带量采购制度改革
以医保支付为基础，加快建设招标、采购、交易、结算、监督一体化的全省药品、医用耗材招标采购平台。 落实国家组织药品、医用耗材集中采购中选结果。 推进全省药品、医用耗材集中带量采购常态化、标准化、规范化。 构建区域性联盟采购机制，积极参与跨省联盟采购。 落实药品集中采购医保资金结余留用政策，推进医保基金与医药企业（药品上市许可持有人）直接结算，完善医保支付标准与药品集中采购价格协同机制。
完善医药服务价格形成机制
建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成和信息共享机制。
治理药品、高值医用耗材价格虚高。完善医疗服务项目准入制度，加快审核新增医疗服务价格项目，建立价格科学确定、动态调整机制。 规范“互联网+”医疗服务项目价格管理。 建立医药价格信息、产业发展运行监测与披露机制，依法依规查处医疗机构各类价格违法行为。
增强医药服务可及性
健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，强化基层全科医疗服务。 加强区域医疗服务能力评估，合理规划各类医疗资源布局，加快发展社会办医，支持和规范“互联网+医疗”等新服务模式发展。 加强区域公立医院医疗设备合理配置和管理，严控超常超量配备。 补齐护理、老年科、精神科、传染科、急诊科等紧缺医疗服务短板，促进产科、儿科等特需医疗服务发展。 发挥医保支付杠杆作用，协调促进分级诊疗。 推行慢性病、老年病或特殊情况下的长处方制度。 制定医疗机构处方与药品零售信息共享措施，建立药品“多通道”保障机制。 健全短缺药品保供稳价、监测预警和分级应对体系。
规范诊疗行为
建立医保协议医师、药师制度，实行名录管理和积分制考核，与晋升聘岗、评优评先、绩效考核等挂钩。 推行处方点评制度，建立不合理用药公示和约谈制度。
促进医疗服务能力提升
加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。 改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全内部分配制度。
6、优化医疗保障公共管理服务
提升医疗保障服务水平
推进全省医保公共服务标准化规范化，实现省域内基本医保、大病保险、医疗救助一站式服务、一窗口办理、一单制结算。 做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续。 优化异地就医直接结算服务，建立全省异地就医直接结算工作考核机制。 建立省级医疗保障服务热线分中心。 大力推行“一件事一次办”，加快推进服务事项网上办理。 深化医疗保障系统作风建设，全面实施医保政务服务“好差评”制度。
高起点推进标准化和信息化建设
落实医疗保障业务标准和技术标准，建立全省统一高效、兼容便捷、安全可靠的医保信息系统，实现信息互联互通。 加强大数据开发应用，强化服务支撑功能，推进医保公共服务均等可及。 深化“刷脸就行”、“亮码扫码”及区块链等数字技术应用和集成创新，大力推广医保电子凭证，积极推进“互联网+医保”服务。 加强部门间数据有序共享，规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。
加强经办能力建设
构建全省统一的医疗保障经办管理体系，推进服务下沉，实现省、州（市）、县（市、区）、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。 加强医保公共管理服务能力配置，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。 各级政府合理安排预算，保证医保公共服务机构正常运行。
持续推进医疗保障治理创新
加强医疗保障领域立法工作。 推进医保经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。 规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。 探索建立跨区域医保管理协作机制。 充分发挥高端智库和专业机构的决策支持和技术支撑作用。
三、组织管理
各级党委和政府要把党的领导贯穿到医疗保障制度改革发展全过程，严格按照统一部署，健全工作机制，强化组织领导，推动改革落实落地。要建立部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。
省医保局负责统筹推进全省医疗保障制度改革，会同有关部门研究解决改革中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题，指导各地区政策衔接规范、保障水平适宜适度。要加强医疗保障政策解读和服务宣传，凝聚社会共识和改革合力。重要改革事项要广泛听取意见，提前做好风险评估。遇到重大情况，及时向省委、省政府请示报告。