冰雕馆起火致13人死亡15人受伤，调查报告公布

9月16日，据山西省应急管理厅微信公众号消息，山西省政府近日批复太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司冰雕馆“10·1”重大火灾事故调查报告。

经山西省政府事故调查组认定，该起事故是一起重大生产安全责任事故。

2020年10月1日，位于山西太原市迎泽区郝庄镇小山沟村的太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司冰雕馆发生重大火灾事故，造成13人死亡、15人受伤，过火面积约2258平方米，直接经济损失1789.97万元。

事故发生后，国务院安委会对事故查处进行挂牌督办，并派出工作组督促指导事故调查工作。

事故原因

事故直接原因 

经现场勘验、调查询问、视频分析、技术鉴定及专家论证，调查认定起火点位于火车通道内北侧距西口6至11米处。

引发火灾的直接原因是：

当日景区10千伏供电系统故障维修结束恢复供电后，景区电力作业人员在将自备发电机供电切换至市电供电时，进行了违章带负荷快速拉、合隔离开关操作，在火车通道照明线路上形成的冲击过电压，击穿了装饰灯具的电子元件造成短路；

通道内照明电气线路设计、安装不规范，采用的无漏电保护功能大容量空气开关无法在短路发生后及时跳闸切除故障，持续的短路电流造成电子元件装置起火，引燃线路绝缘层及聚氨酯保温材料，进而引燃聚苯乙烯泡沫夹芯板隔墙及冰雕馆内的聚氨酯保温材料。

造成火势迅速蔓延的主要原因

一是冰雕馆内大量使用易燃可燃的聚氨酯保温材料和聚苯乙烯夹芯彩钢板，聚氨酯材料燃点低燃烧速度极快，起火后火势迅速扩大蔓延。

二是火灾发生时，火势在风力作用下由西向东迅速蔓延。

三是聚苯乙烯夹芯彩钢板隔墙燃烧后，使冰雕游览区和火车通道贯通，火灾发生后，迅速蔓延至整个冰雕馆。

 造成重大人员伤亡的主要原因

一是火灾发生后，聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃材料大面积燃烧，产生了大量高温有毒烟气。

二是冰雕游览区游览线路设计复杂，事发时冰雕游览区人为断电，现场无工作人员引导疏散。

三是冰雕馆内疏散通道不通畅，5个出口中有3个人为封堵或紧固、1个无法从内部打开（西侧出口人为用冰块封堵、南侧两个出口设置在火车通道内且用铁销紧固、入口门无法从内部打开）。

上述原因导致发生火灾时游览人员不能及时逃生，因一氧化碳中毒、呼吸道热灼伤、创伤性休克等原因造成人员伤亡。

存在主要问题

企业主要问题

事故调查组认定，山西太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司在限制建设区范围内违法占用集体土地；

未取得相关证照擅自开工建设，未进行许可、备案擅自投入使用；

冰雕馆建设无专业设计、无资质施工、无监理单位、无竣工验收，且违规大量使用聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃材料，将电气线路敷设在聚苯乙烯夹芯彩钢板上；

日常管理混乱，安全意识淡薄、安全管理流于形式、安全隐患排查整治走过场。

有关部门主要问题

事故调查组认定，地方党委政府对安全生产工作的重要性认识不足，贯彻落实安全生产方针政策、法律法规和重大决策部署不到位，没有正确处理好安全与发展的关系；

文化和旅游部门、消防救援机构、林业部门、国土部门及城乡管理部门，未认真履行工作职责和监管职责，对相关法律法规落实不到位，安全生产工作开展不扎实，对存在的违法违规行为监管执法不到位，查处打击不力。

责任认定

对事故企业13名责任人，山西公安机关依法采取刑事措施，其中6名责任人依法进行逮捕、7名责任人依法监视居住，并移送检察机关进行公诉；对事故涉及的38名有关公职人员，给予了党纪政务处分或组织处理。

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▌来源：央视新闻客户端、山西省应急管理厅

▌编辑：深圳应急管理

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