PD-1使16%的肺癌患者活过5年，实现了临床“治愈”丨医麦精品汇
2018年4月11日/医麦客 eMedClub/--近期，美国医学期刊“临床肿瘤学杂志（Journal of Clinical Oncology）”发表研究结果，报告了Nivolumab（纳武单抗，商品名：Opdivo）治疗非小细胞肺癌患者研究的5年随访结果，并详细描述了5年幸存者的详细特征。后半部分我们就此还撰写了细节问答，精彩在后面！
重点：
- 所有接受治疗患者的估计5年总生存率为16％（N = 129），其中，鳞癌（16％）和非鳞癌（15％）非小细胞肺癌患者的5年总生存率（OS）率相似；
- 在16名存活超过5年的幸存者中，大多数（88％）为吸烟者或既往吸烟；
- 在具有可测量的PD-L1表达的10名5年存活者中，70％的患者基线状态时肿瘤细胞检测发现PD-L1表达≥1%；
- 所有存活超过5年的16名患者中，12名（75%）患者对Nivolumab治疗产生部分缓解。其中有9名（56%）患者完成了96周（2年）的Nivolumab治疗疗程；
- 至随访截止的2016年11月，12名患者依旧存活，并且Nivolumab治疗后未接受任何后续治疗（另有2名患者接受过后续治疗后仍存活），最后1次随访中未见任何疾病进展。
图 所有接受Nivolumab治疗的晚期非小细胞肺癌患者生存曲线
研究摘要
目的
在两项III期研究中，PD-1抑制剂Nivolumab证实相对多西他赛化疗，可明显改善既往接受过治疗的晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者的总生存期（OS）。
本研究报告了该患者人群中早期I期nivolumab研究（CA209-003，NCT00730639）的5年随访结果，并描述了5年生存者的特征。
治疗方案
这些患者均诊断晚期非小细胞肺癌，且接受过系统治疗后进展。患者接受 3种不同剂量（1,3或10 mg / kg）的Nivolumab静脉注射，每2周1次，持续96周（2年）。通过Kaplan-Meier法估算第从第1次给药起的总生存时间（OS）。
结果
研究中最短随访时间为58.25月，研究中共129名患者，所有患者的整体缓解率为17.1%，中位生存时间为9.9个月。所有接受治疗患者的估计5年总生存率为16％（N = 129），其中，鳞癌（16％）和非鳞癌（15％）非小细胞肺癌患者的5年OS率相似。
在16名存活超过5年的幸存者中，大多数（88％）为吸烟者或既往吸烟。在具有可测量的PD-L1表达的10名5年存活者中，70％的患者基线状态时肿瘤细胞检测发现PD-L1表达≥1%；所有存活超过5年的16名患者中，12名（75%）患者对Nivolumab治疗产生部分缓解。其中有9名（56%）患者完成了96周（2年）的Nivolumab治疗疗程；4名（25%）患者因不良反应停止用药。另外3名（19%）患者因为疾病进展停药。
至随访截止的2016年11月，最终还有14名患者依旧存活，其中12名患者在Nivolumab治疗后，未接受任何后续治疗，最后1次随访中未见任何疾病进展。
结论
Nivolumab治疗在部分既往接受过治疗的晚期非小细胞肺癌患者中获得了长期的生存时间和持久的相应。这些长期幸存者具有不同的基线和治疗特征。
Q&A时间：
1. 研究中鳞癌和腺癌采用Nivolumab治疗5年生存率一样吗？
数据比较接近，54名鳞癌患者，5年生存率为16% ； 74名非鳞癌（腺癌及其他）患者，5年生存率为15%；
2. Nivolumab治疗不同治疗记录，患者的5年生存率一样吗？
不一样。1 mg/kg（33名患者）, 3 mg/kg（37名患者）, 和 10 mg/kg（59名患者）, 5年生存率分别为13%, 26%, 和11%。数据上是目前的说明书剂量下治疗的患者，5年生存率最高，但是患者数量少，没有直接对比，可能也没有明显统计学的差异。
3. Nivolumab治疗时，PD-L1的表达与5年生存率相关吗？
数据显示有差异，这个研究中，共68名患者做了PD-L1检查，其中，肿瘤细胞表达＜1%（阴性）患者30名，≥1%的患者38名，13名患者的PD-L1表达≥50%，这3组患者的5年生存率分别为 20%， 23%和43%，提示可能PD-L1≥50%是比较好的预后的指标。
4. 所有接受治疗长期存活的患者中，有没有基因突变的患者？他们怎样了？
这个临床研究中，共13名患者查出基因突变。最终，有2名患者存活超过了5年。分别在研究中被称为5号患者和14号患者。
5号患者：既往吸烟者，为EGFR 18号外显子突变，右下肺肺癌，接受过射频消融手术，此前接受过2中系统治疗（但均不是EGFR抑制剂）。在开始接受Nivolumab治疗后，疾病部分缓解（肿瘤缩小71%），完成了预计的2年Nivolumab治疗，但是，疾病在完成16个月后又进展，此后患者再次接受Nivolumab治疗，再次部分缓解，维持8个月后，疾病进展。然后患者更换阿法替尼治疗，但最终因疾病过世。这是5年长期生存患者中，唯一1名因肺癌进展过世的患者。
14号患者：不吸烟，检查为EGFR基因 20号外显子突变，接受过手术切除，以及二种系统治疗方案，包括接受过厄洛替尼治疗，但是在厄洛替尼治疗大约3个月的时候就换位Nivolumab治疗，患者在Nivolumab治疗9个月后疾病进展停药；停药15个月后，患者接受了肺移植手术；但是20个月后疾病复发，此后接受了多西他赛、吉西他滨、西妥昔单抗/阿法替尼及支持治疗。患者目前还继续治疗，并且存活。
5. 长期存活患者都是带瘤生存吗？还是肿瘤都完全消失了？
研究中16名生存超过5年的患者，没有1位患者肿瘤达到完全缓解（CR），只有12名患者确定为部分缓解，另外有患者为疾病稳定状态，还有1名患者开始是疾病进展（考虑假性进展），之后出现了非常规性疾病缓解。
6.这些患者都是因为Nivolumab治疗而长期生存的吗？
未必，至随访截止时，16名患者中，只有12名患者是在Nivolumab治疗后没有接受过任何治疗，然后生存超过5年，但其中1名患者因其他原因过世（慢性阻塞性肺疾病）； 另外还有4名患者是接受过后续治疗后稳定，其中就包括5号患者，因疾病过世。另外3位患者后续治疗（1名患者接受了手术切除残余病灶，2名患者接受化疗等系统治疗）后，疾病继续控制。
所以，不是只有免疫治疗才是救命稻草，寻找一切可能，都有可能长期生存。
7. 是不是Nivolumab没有用满2年效果就不好？
未必，这个研究中，只有有9名（56%）患者完成了96周（2年）的Nivolumab治疗疗程；4名（25%）患者还因不良反应停止用药，但是这4名患者停药后，什么药都没有，仍然维持控制超过5年。
8. 这些长期生存的患者是不是不良反应都很重？主要有哪些不良反应？
这个研究发现，治疗相关性不良反应在长期生存的患者中发生比例确实略高于所有人群（68.8% vs 43.3%）。
这些长期生存的患者中，常见的不良反应为：皮肤不良反应（如皮疹等）发生率50%，胃肠道不良反应（如腹泻等）为31.2%，内分泌不良反应发生率25.0%，肺炎发生率18.8%，肾脏问题 发生率 6.2%，另外有2位（12.5%）患者出现注射后过敏及输液部位反应，1名患者为3级以上。
4名因不良反应停药的患者，3名患者在用药后18-19个月后，分别因2级关节炎，2级过敏反应及3级过敏反应停药。还有1名患者因2级肺炎停药。
9. 所有患者中，最幸运的是哪位患者？
每一位长期生存的患者都是幸运儿，但有1位患者（15号患者）确实很特别，患者实际接受Nivolumab治疗仅达到疾病稳定（SD）状态，维持14个月后，发现在右下肺有个孤立的病灶进展，随及他接受了手术治疗切除了病灶。然后再未接受任何治疗。直至数据随访截止，患者仍维持疾病无进展，此时，已距离Nivolumab首次使用时间60.9个月。
10. 所有的患者中，Nivolumab用药后，生存时间最长的患者有多久了？
1号患者的生存时间最长，到2016年11月截止时，距离最早用药已过去88.5个月！
但同时这位患者并没有“临床治愈”，在随访截止的之后5个月，也就是2017年4月，患者被确诊疾病复发，鳞癌转移至结肠及小肠，脑部也有病灶转移。患者最好参加了另外一个PD-1抑制剂的临床试验，在接受治疗后2个月（最近1次的随访），患者再次出现疾病缓解。
祈祷这位长期生存患者能再次度过难关。
这些长期生存的幸运儿似乎都没有太多共同之处，也意味着可能未来的每一位患者都可能有机会再次创造这些跨越5年的成绩！
但同时，现实并非只是单纯的幸运，有些需要争取，过程中或许还有些反复，但我们看到的是更多的不放弃！
参考出处：
1. Gettinger S, Horn L, Jackman D, et al. Five-Year Follow-Up of Nivolumab in Previously Treated Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer: Results From the CA209-003 Study. J Clin Oncol. 2018 Mar 23:JCO2017770412. doi: 10.1200/JCO.2017.77.0412. [Epub ahead of print]