髓系双靶点复合CAR-T再传喜讯
本文转载自豆妈刘芳
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急性髓细胞白血病在成人急性白血病中占80%以上，其治疗效果亦不乐观，相当一部分患者最终难治复发，不缓解状态下即使接受异基因造血干细胞移植，仍只有30%左右生存，因此急需为难治复发患者寻求新的方法。
继我们在今年6月欧洲血液学年会主席专场报告的全球首例髓系双靶点复合CAR-T成功病例后，本中心另一例用复合CAR-T治疗难治性急性髓系白血病（AML）获得成功。
命运多舛！
多项先天缺陷小女孩得白血病
多种治疗效果均不佳
6岁的悠悠出生在广西一个普通家庭，从出生开始，悠悠就被各种疾病纠缠。
刚出生就因新生儿溶血诊断“蚕豆病”（一种遗传性溶血性贫血），因手上多了一个指头在几个月就接受截指手术，3岁时因血小板减少诊断免疫性血小板减少性紫癜（ITP），经过激素治疗后总算恢复，可4岁时又因外周血白细胞明显升高，分类单核细胞比例及绝对数明显升高，结合骨髓检查考虑幼年型粒单核细胞白血病（JMML）（一种进展迅速，治疗难度极高的儿童恶性血液病）。
悠悠8个月时行截指手术后留下的疤痕
2016年悠悠4岁多时广西医院骨髓报告考虑JMML
悠悠5岁多时，2017年7月因发热，耳痛，外周血白细胞明显升高，在广西一家大型三甲医院行骨髓穿刺检查诊断为急性髓系白血病（AML），结合流式细胞学检测诊断M5b，虽然这种类型白血病在接受诱导化疗后有70%可以获得完全缓解，可是这70%的幸运并没有落在悠悠身上，在该院给予一疗程诱导化疗后复查骨髓，白血病细胞仍高达81%。
2017年广西的骨髓形态诊断AML-M5b
因初期化疗效果不好，2017年12月初，悠悠父母将她带到北方一家权威血液病医院，因为在血液病患者们心中，如果在该院都没把病治好，就不留什么遗憾了。
该院的医生对悠悠再次进行了全面且权威的检查，骨髓形态原始细胞82%，免疫分型检测发现两个恶性细胞群，其中43.76%为恶性髓系细胞， 16.35%原始细胞同时表达B/髓系标记，染色体核型为复杂核型，基因检测发现FLT3-ITD基因突变，提示悠悠患的是危险度极高的一种白血病。
染色体核型为复杂核型
免疫分型检测出两个恶性克隆
预后不良的基因突变
因悠悠先天性六指畸形，因此接受了范可尼贫血的全面筛查，结果发现一个范可尼基因杂合突变以及染色体断裂试验阳性，结合她的畸形，考虑该悠悠存在一种遗传性疾病—范可尼贫血，她的白血病很可能是这种遗传缺陷而继发。
染色体断裂试验阳性
范可尼基因杂合突变
悠悠在该院接受了3个疗程髓淋兼顾的方案联合FLT3抑制剂化疗，可2018年3月复查骨髓仍有65%白血病细胞，恶性程度这么高的一种白血病，带着这么高比例的肿瘤细胞，即使接受目前最强的治疗异基因造血干细胞移植，移植后仍有极大的可能性复发，很可能花掉了大笔的治疗费仍然改变不了悲惨的结局。
悠悠父母在走投无路的情况下就诊于北京最有名的血液学方面的中医，吃了二十多天中药，可不但没有起色反而病情越来越重。
看到周围同样不幸的孩子，也有个别被理智的父母放弃，可他们始终下不了放弃的决心，担心孩子有一天问他们：爸爸妈妈我好痛，你们为什么不带我去医院？不管希望在何方，也陪着孩子在举目无亲的大城市里撑一天算一天！
在一次托病友找黄牛挂号的过程中，悠悠爸爸被该热心的病友拉到四川的血液病病友群，了解到我们有髓系CAR-T，抱着最后一丝希望，全家于2018年4月15日从北京飞到成都，入住我们医院。
入院后复查骨髓原始细胞仍高达81%，且外周血中也有73%原始细胞。我们以最快速度给她进行了中心静脉置管以及淋巴细胞单采，然后用以前没用过的药物组成方案化疗，联合FILT3抑制剂治疗，化疗结束后复查骨髓原始细胞降到了20%，这是几个月来原始细胞比例最低的一次，悠悠的父母总算小舒了一口气，似乎看到了一点点希望。
入院时的血常规外周血幼稚细胞73%
入院时骨髓原始细胞81%
可是好景不长，外周血原始细胞又很快长了起来，我们给她再次进行化疗，同时实验室开始进行CAR-T细胞培养，在CAR-T细胞数量以及质控相关的检查都确认无误后，2018年6月21日我们开始给予清淋巴细胞的方案进行预处理，预处理结束后复查骨髓在增生极度减低情况下原始细胞比例仍高达78%。
输注CAR-T细胞前骨髓涂片，原始细胞78%（39/50）
2018年6月26，在经过了漫长等待后，那份承载着生命之托的CAR-T细胞终于输入悠悠体内。因为悠悠高肿瘤负荷，为了减少副作用，我们将总数为2×106/kg的CAR-T细胞在01天和02天分次输注。
悠悠在接受CAR-T细胞输注
输注后第4天，悠悠出现低热，细胞因子缓慢升高，精神稍微萎靡，但是没有合并其他并发症，给与对症治疗后体温可降至正常。
第12天，虽然按照方案评估的时间还没到，可为了密切观察疾病动态，指导下一步治疗，我们给她进行了第一次骨髓穿刺，我马上拿着玻璃片到实验室自己染色，坐在显微镜前一边心不在焉的玩着手机一边焦急地等着那漫长的10分钟。
迫不及待地把染好颜色的骨髓片放在镜头下，小心翼翼地从低倍镜换成油镜，满心期待看到一片形势大好的局面。可是当镜头转过来的那一刻，我的心一下子跌到了谷底：那一个个核仁清晰的白血病细胞像鼓着一只只大眼睛瞪着我，仿佛在向我示威！
D12骨髓形态，视野中全部是白血病细胞
我已无心再用计数器一个一个进行细胞分类并计算比例，反正也没看到几个好家伙！郁闷地给在美国的组长，本该在睡觉时间的Yupo Ma教授打电话，沮丧地告诉他我看到的画面，听到这个结果，他沉默了好久才开口说话，声音中听出来比我还要沮丧，除了反复念叨“doesn’t make sense”，对下一步的处理方案也一时没想出一个最佳的策略。
很快我就收到了骨髓形态室的报告：98%原始细胞！
虽然一开始预期的结果也是不好，但没想到这么不好！郁闷地把悠悠爸爸叫到病房，再一次交代病情：我们已经尽力了，但是最后的结果可能不乐观......
D12骨髓形态报告原始细胞98%
这个大男人眼睛里突然闪过两道泪光，饱含着对现实的无奈，他告诉我，他们会陪女儿走到最后，无论结果如何他们都接受，不留遗憾......
奇迹终于出现！
CAR-T细胞战胜白血病细胞
悠悠的治疗攻克第一个难关
悠悠的外周血和骨髓里都检测到很多CAR-T细胞，同时悠悠再次出现高热，而且体温超过了以往，最高40℃，马上把这么一点点有利的信息告诉悠悠爸爸，这次可能是CAR-T细胞开始工作了，让我们一起耐心地等待奇迹发生！
再次忐忑地把玻片放到显微镜下，却有点不敢睁开眼睛，担心万一看到的又是和上周一样的画面。
当把焦距慢慢调好，视野从模糊逐渐清晰，映入我眼睛的却是另一番景象：那些咕噜着大眼睛的恶狠狠的白血病细胞全部消失了，只看到在一片荒凉中零星地散落着几个细胞，放大了，调清楚了仔细观摩，发现这些细胞长得如此有特色：紫红色的胞核，形状有些像桃心，染色质不再像铺在公路上的细沙，而是像涂抹不均匀的泊油；淡蓝色而透亮的胞浆里点缀着一些细细的紫红色颗粒，漂亮极了，这分明是我们带火眼金睛的警卫兵：CAR-T细胞！
紧接着我们对她进行了胸骨穿刺，得到的也是同样的结果。
D19骨髓涂片
虽然又到了美国的睡眠时间，但还是想把这个好消息第一时间分享给Yupo Ma教授，从他的声音里，我能想象出他兴奋的表情。
晚上，实验室检测结果也出来了，流式细胞检测未发现之前存在的两个恶性细胞克隆：异常的髓细胞以及异常的B细胞。
D19流式细胞检测未查见恶性髓系原始/幼稚细胞及恶性B细原始细胞
CAR-T特异的抗体检测发现：外周血里CAR-T细胞比例为36% ，而骨髓CAR-T细胞比例竟高达60%！
D19外周血及骨髓中CAR-T细胞比例
当把这个好消息告诉悠悠爸爸时，他激动地得说不出话来。后来在微信群里告诉所有病友：这是他十个月来第一次听到关于悠悠的好消息！
悠悠爸爸在微信群里的回复
由于悠悠的骨髓长时间被敌人占据，导致正常的造血受抑制，她已经很长时间处于粒细胞缺乏状态，随时面临危及生命的感染。
为了缩短危险的时间，减少发生意外的风险，在确认她体内的敌人被全部歼灭后，我们很快转入下一项治疗：异基因造血干细胞移植。
一是尽快挽救CAR-T损伤正常造血细胞导致的骨髓衰竭，二是减少长期复发的风险。
因为悠悠有很多先天性缺陷，特别是范可尼贫血，这种疾病的患者DNA脆性增高，染色体容易断裂，骨髓移植过程中可能因为各种药物的使用而导致组织损伤修复困难，较其他疾病更易发生严重感染和移植物抗宿主病，移植相关死亡率也远远高于其他疾病。
此外，范可尼患者可能合并心脏发育不全，加上悠悠反复使用多种化疗药物，以及反复感染导致的累积损伤，导致她的心脏功能严重受损，移植前射血分数只有43%，远远低于骨髓移植的最低要求52%。移植过程中因为各种并发症或者药物使用随时可能发生心功能衰竭，甚至危及生命。
幸运地是通过我们的双靶点复合CAR-T细胞治疗，悠悠的骨髓已经被清空，有条件降低骨髓移植前预处理药物的剂量，采用非清髓移植，以降低移植相关死亡的风险。
目前的悠悠正在接受预处理，精神异样地好。其他病人预处理期间都恶心呕吐吃不下饭，她却整天给爸爸妈妈嚷着要吃的，仿佛把欠了几个月的好吃的要补回来。
悠悠在无菌仓中接受预处理
悠悠治疗时间表
后记
从2012年世界首例复发急性淋巴细胞白血病患者Emily接受CAR-T细胞治疗6年来，虽然CD19的CAR-T细胞治疗在国内外均开展得如火如荼，取得了轰动的效果，可关于髓系白血病的CAR-T细胞治疗，目前全世界仅有少数报道，且均未报出理想的结果，其原因一是疾病的异质性，其二是靶点选择困难。
我们的髓系复合CAR同时靶向两个靶点，一个作用于已形成的白血病细胞，另一个作用于白血病干细胞。和单靶点CAR相比，复合CAR一方面覆盖范围更广泛，另一方面可同时作用于引起疾病复发的白血病干细胞，从而使杀伤作用更强烈更彻底。
复合CAR的作用机理
该复合CAR是首次在全球范围内进行临床试验，是研发者Yupo Ma教授持有的国际专利，首例患者取得了深层次缓解，在今年欧洲血液学年会主席专场作为6个优秀论文之一被选为首个发言。
2018年欧洲血液学年会大会发言
本例患者的治疗成功进一步确认了我们的复合CAR-T细胞对髓系白血病具有高效的杀伤作用，为难治复发的髓系白血病患者带来了新的希望。
虽然悠悠未来的路虽然还很艰难，但是最大的敌人都已经被我们战胜了，相信以后的难关也会一个一个被攻破。加油悠悠，我们会一直陪着你，希望你一步步走向康复，走向校园，走向正常孩子该有的正常生活......
刘芳，医学博士，毕业于北京大学医学部，是师从于亚洲骨髓移植之父陆道培院士的博士研究生，曾于美国内华达癌症研究所做博士后研究。
从事血液学基础及临床研究二十年余，现任成都军区总医院造血干细胞移植中心主任。