从拒赔到全额赔的翻案之路

童博士叨叨：

这是公号一位读者的案例，当时我请同事马敏玲为她提供保险服务。客户服务是我们一直引以为傲的优势，这种服务不是逢年过节的客套寒暄，而是一旦你有需要，我定在所不辞。在维护客户权益上，保险经纪人的优势，源于其法律定位。《保险法》第118条，对于经纪人的立场就有定义：“基于投保人的利益”。

我们恪守本分，不忠于任何一家保险公司，我们只忠于客户权益和职业操守。

来源 | yvonne的手账本（goodluck-yvonne）

马敏玲/文

买保险的目的是在出险时能用得上，因此在每次咨询中，客户都会问到理赔的问题。

作为保险经纪人，不仅是投保时为客户提供客观、中立的建议，协助客户省时省钱地投保，更重要的还是在出险时，继续与客户站在同一阵线，帮助客户争取应有的权益。

在刚刚过去的3个月，我为一位客户争取到了重疾险的赔付，从起初的拒赔结果，到不断争取后的全额赔付，实现了翻案。下面分享下具体过程：

先介绍下这个案例的背景：

2017年11月，客户参保了某重疾险，保额80万。

2018年3月1日，客户找到我，经过一周的问诊和住院检查，确诊了这款重疾险里的一个轻症“严重阻塞性睡眠窒息症”。我立即和客户通了电话，了解清楚情况并且协助ta报案，整理理赔所需资料。

重疾险都有等待期，这款是90天，截止2月中旬才刚过等待期，马上出险了，所以能预见，在理赔过程中保险公司有大概率会去仔细查调查，增加结案的复杂程度。

上面普及过，在保险公司的合同条款里，有每个疾病的定义，符合就能赔。这个疾病的定义是这样的：

而客户入院接受呼吸机监测的确诊报告如下：

从以上报告可看出，符合定义里第二点的约定，同时客户也接受医生开出的cpap呼吸机治疗，因此完全符合理赔的要求。

3月8日，提交理赔资料。

4月4日，保险公通知拒赔，原因是重大过失未如实告知，此次不赔付，合同继续有效。并把《理赔决定通知》寄给客户。

收到通知后，我的内心当然是拒绝的，但仍然需要冷静地与保险公司沟通，寻找原因，对方答复主要有以下两点：

1. 客户的病历上有一次两年多前的门诊记录，与鼻子相关，保险公司认为与这次疾病有关，医生手写病历提示的是鼻炎，鼻中甲及下甲肥大。

这次记录是因季节原因偶发性鼻炎，医嘱不需要治疗吃药，后来鼻炎症状消失，客户是根本忘了这事。再说了，在普通人的常识里，偶发性鼻炎算不上病，保险公司的健康告知也并没问到，这点毫无疑问不算是重大过失没告知，完全可以推翻。

2. 也是主要原因，保险公司到医院调出了客户的入院记录，上面的描已有明显症状3年，由此认定客户早已知晓病情。客户出院时拿到的出院小结描述是出现症状2-3个月，但出院两周后医院才会制作好入院记录留底在档案室，所以客户对此错误的记录并不知情！

经过电话商量，客户马上到医院申请调出这份记录，然后找到医生询问，医生回复，这是根据其他描述的时间推断的，觉得应该差不多…于是要求医生改病历，但医生改病历的流程很麻烦，尤其是要留底的住院记录，所以只同意打印报告上手写改动并签名。

我拿到手改过的入院记录其实心里还是没底，按照保险公司的理赔原则，改动也必须要盖公章才能承认的。虽然有困难，但也要为客户继续争取，经过仔细斟酌我先写了一封申诉函。

4月9日，我替客户提交了申诉，要求推翻结论，正常赔付。

4月18日，保险公司回复，可以通融赔付，但赔付后合同终止。我和客户都不愿意接受，在目前的情况，患病后很难再投保其他重疾险，这份保障对于客户来说很重要。

4月19日，致电保监会投诉，要求正常理赔轻症16万后，应该按条款约定，合同继续有效，并且豁免保费。

4月25日，保险公司再次找到我协商，因为客户的资料存在瑕疵的，愿意协商赔付一半，合同继续有效。这个结果要比之前好一些了，经过多次争取客户身心疲惫，也考虑答应，于是我们如约撤诉，进行协商。

5月4日，保险公司草拟了理赔协议，但协议内容需要客户承认投保时未如实告知，这一点是我们无论如何不能接受的，因为投保时我已经协助客户披露了身体的健康信息。在多次沟通商量后，协议内容仍然无法达成一致，和客户商量后，我们决定不协商了，继续争取到底。

此时离报案出险已经过去2个月多，按照保险法第16条，保险公司在得知客户情况后1个月内不解除合同的，以后不得再行使解除权。所以我们也不需要担心合同被解除了。

5月中下旬，我跟保险公司严肃阐明立场，在如实告知身体状况这点我们做的没问题，不存在过失，要求维持原诉求，否则将继续通过其他途径申诉争取。期间保险公司多次致电与我了解情况。

5月29日，收到保险公司通知，正常理赔，赔付16万，豁免未交的19年保费，合同其他保障继续有效。

5月30日，客户收到理赔通知书，并且理赔款到账。

至此，整个案件结束，历时比较长，我和客户都身心疲惫但非常快乐，总算给了客户一个满意的交代。

回顾整个case，几点心得体会，分享给大家：

1. 在出险及疑似出险准备看病前，最好尽快联系经纪人，以便协助客户跟医生科学地描述病情及书写病历，拿到病历及时检查是否书写有误，有误的尽早让医生修改，因为病历报告等会影响是否能顺利理赔。上面的案例，就是因为住院病历资料出错了，引发了不少麻烦；

2. 投保时必须如实告知身体状况，能最大限度减少理赔纠纷；

3. 担心日后可能会出现异地理赔的客户，大可以放心。这也是一起异地理赔案例，客户在北方大城市，而我在广州，但是不影响我们为客户做的一切，客户也能感受到有需要时我就在身边。

在过程中，客户多次跟我表达，越来越信任我，无论结果如何，都很感谢我做的一切。其实真心感受到肩膀上这沉甸甸的信任不能辜负，同时也觉得都是在做该做的事。选择作为保险经纪人，可能目前还算小众，但是真正能和客户站在同一边，帮客户从拒赔争取到全赔，这次我的体会又更深刻了。

忠于自己的初心，很高兴我们再一次做到了。

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童博士：中山大学博士，保险经纪公司高级合伙人，全球寿险行业顶尖荣誉MDRT（美国百万圆桌）会员,专注于为新中产之家定制保障方案。团队成员多毕业于南京大学、中山大学、浙江大学等一流高校，拥有法学、医学、会计学等背景。我们不代表任何一家保险公司，我们只忠诚于客户利益和职业操守。

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