帕利哌酮诱发比萨综合征？给奥氮平个机会！

比萨综合征是一种罕见的躯干肌张力障碍，具有身体斜倚症状，类似比萨斜塔，多巴胺-胆碱失衡可能是主要病因。目前尚不存在既能控制比萨综合征症状，又能控制共患精神疾病症状的单一疗法。帕利哌酮是治疗精神分裂症的第二代抗精神病药物，锥体外系副反应风险较低。本文提供了一例帕利哌酮诱发比萨综合征案例，并提出了相应的治疗经验。

案例报道

37岁，男性，具有被害妄想、幻听、言行混乱等精神症状，持续大约10年。诊断患有偏执型精神分裂症，35岁时开始每天服用200mg喹硫平缓释片，但药物依从性和洞察力都很差，并且未接受定期随访。2013年11月以后，该患者就完全拒绝使用药物，患者及家属拒绝任何药物或替代治疗。由于多疑、被害妄想、幻听、社交退缩、言行混乱日益严重，2014年5月，患者被送进我们医院接受治疗。

根据患者及家属陈述和医疗记录，患者20年前做过阑尾切除手术，不吸烟不喝酒。

开始，患者服用了帕利哌酮缓释片，剂量6mg/d，并同时服用2mg/d的劳拉西泮。在我们医院时，可用的帕利哌酮缓释片为6mg。由于药片无法被分开，我们将6mg帕利哌酮作为最小可用剂量。患者及家属否认先前具有帕利哌酮或利培酮暴露史，并否认过去有任何锥体外系症状。三个月的治疗之后，上述精神症状得到了改善，但患者表现出了日益严重的比萨样身体姿态，走路、站立、坐着时向右倾斜，也出现了坐立不安和流涎。一开始我们添加了抗胆碱能药物（盐酸苯海索2mg，bid），但不起作用。2014年9月，比萨样倾斜进一步恶化，向右倾斜的更加明显（见下图）。身体检查表明脊柱向右侧强直性弯曲，但没有其他显著的身体肌张力障碍。脑神经检查未发现异常，实验室血样检查也无临床意义，大脑计算机扫描图像也未表明有显著异常。

怀疑是帕利哌酮引发的比萨综合征，2014年10月，将帕利哌酮更换为奥氮平，剂量10mg/d，同时服用苯海索2mg/d和劳拉西泮2mg/d。药物更换之前，患者的阳性和阴性症状量表（PANSS）分数为53。药物引起的锥体外系症状量表中（DIEPSS），肌张力障碍、静坐不能、流涎及总体严重性分数分别为4、3、3、3。在抗胆碱能药物剂量没有增加的情况下，药物更换1个月后，比萨样症状得到了改善（见下图）。患者的PANSS分数降至47分。DIEPSS中，肌张力障碍、静坐不能、流涎和总体严重性分数分别为1、1、0、0。一年的随访中，未出现奥氮平相关的不良影响，我们将用药简化为10mg/d的奥氮平和2mg/d的劳拉西泮，比萨综合征未复发。

讨论

尽管比萨综合征的病理生理学尚无法解释，但多巴胺-胆碱能失衡在轴向肌肉张力调节中起重要作用。这种失衡表明，乙酰胆碱对多巴胺能抑制的下降与多巴胺能拮抗作用（如抗精神病药物）、乙酰胆碱分解下降（如胆碱酯酶抑制剂）、多巴胺能殆尽（如神经变性疾病）有关，所有这些都可能是引发比萨综合征的主要因素。

本病例中，比萨综合征可能的病因是帕利哌酮。首先，比萨样症状的器官原因已经在药物更换前的身体检查、实验室检测、大脑计算机断层扫面成像中被排除。其次，比萨综合征改善前后，患者的PANSS分数无显著差异，这排除了精神病性症状（比如妄想和幻觉行为）诱发比萨样症状的可能性。第三，比萨综合征改善前后，患者的DIEPSS肌张力障碍分数变化显著。此外，症状发作/缓解和药物暴露/更换之间具有高度相关性。

最近出现了2例帕利哌酮诱发的比萨综合征案例。其中一个案例是42岁男性患者，具有10年精神分裂症史，服用帕利哌酮1个月后出现了比萨综合征；另一案例是18岁男性患者，具有3年精神分裂症史，服用帕利哌酮12mg/d 12个月后诱发了比萨综合征。这两个案例使用帕利哌酮的剂量都超过了6mg/d（分别为9mg/d和12mg/d），表明了以下推测：高剂量的帕利哌酮很有可能诱发了高D2受体占有率，从而增加了比萨综合征风险。但本案例表明，低剂量的帕利哌酮（6mg/d）也会诱发比萨综合征。药物暴露时间多样性（1-12个月）对症状的发展表明，药物诱发的比萨综合征的潜在病理生理学比较复杂，因个体而异，一些患者发展的临床特征为急性肌张力障碍，而另一些症状则类似于迟发性肌张力障碍。

对于抗精神病药物诱发的比萨综合征，治疗策略一般包括撤除诱发药物或减少剂量。使用抗胆碱能药物可能会具有积极的治疗效果，但超过一半的比萨综合征患者拒绝使用抗胆碱能药物。为防止精神病症状恶化，需要其它替代的非典型抗精神病药物。对于帕利哌酮诱发的比萨综合征，奥氮平是一种良好的替代药物。

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文献索引

Tsou C C, Huang S Y. Olanzapine as a possible replacement choice for paliperidone-induced Pisa syndrome: a case report[J]. Australasian Psychiatry, 2016: 1039856216665285.

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