药不过三——一个国外精神科大夫的用药原则
我曾经诊治过这样一个患者，暂且称呼他为“A先生”。A先生40来岁，有明确的轻躁狂发作史，但大多数时间在抑郁和焦虑的深渊中挣扎，是一个典型的双相2型患者。一开始他只是咨询一些相关问题，后来才成了我的病号。尽管在多年的治疗中使用过大量的药物，但A先生仍有明显的抑郁和焦虑症状，以嗜睡最为明显，还有就是往复循环的焦虑和不安无时无刻不困扰着他。显然，上一位医生的治疗并没有给病情带来实质性的好转。
A先生第一次来找我的时候正在服用的药物就有10种，包括：每日4mg的劳拉西泮，每日40mg的安非他命，每日30mg的丁螺环酮，每日900mg的锂盐，每日300mg的托吡酯，每日30mg的艾司西酞普兰，每日睡前60mg的替马西泮，每日80mg的齐拉西酮，每日6mg的帕利哌酮，每日1000mg的二甲双胍。而且，他已经很久没有做过血锂水平检测了。尽管他用了这么多药物，但基本没啥效果。每当面对这样的病人时，先要扪心自问，如果病人不能从中受益，我们开这么多药干嘛？通过问诊我发现，我已经完全没法区分哪些是患者本身的症状，哪些是药物不良反应导致的了。A先生这样的例子并不罕见，当我还是一名住院医师的时候，我的带教老师经常告诉我需要对症下药，因为在精神科想做出十分准确的诊断绝非易事。这就是为什么会有A先生这样的病号了，医生仅仅是对症下药，而不是根据诊断用药。
个人认为，如果一个精神科大夫同时给患者使用3种以上的精神科药物，那么他的处方是有问题的。当然，选择药物不能太“任性”。FDA有大量的单一药物安慰剂对照试验数据，这些数据是我们用药的依据，这一点很重要很重要很重要。二药合用或者辅助用药的研究也不少，为药物联合使用提供了大量依据。3种药物联用的对照试验就很少了，而且这些试验证据级别不是特别高。据我所知，精神科领域4种或以上药联用的试验压根就没有。
一旦你同时处方了3种以上的药物，可以说你已经脱离循证医学证据，开始“裸奔”了。当你同时处方3种以上的药物时，你走的已经不是循证医学的治病之路——你仅仅是为了治疗症状而用药。这可能会导致患者摸不着头脑，瞎折腾。
还有个问题是A先生对将近一半的药物说不出个所以然，他压根不知道自己为啥吃这些药。无论是他忘了还是他没法准确表达都不重要了，反正这些都是对症下药，起不到实质性的作用。需要关注的问题是患者的病情会呈一种起伏波动的趋势，有时候我们认为患者病情的好转是使用某一药物的结果，但实际上这可能只是疾病自然过程而已。如果药物确实没有起到显著地作用，我们应该停止使用这种药物而不是继续使用这种仅有一点点作用的药物。
A先生之前的主治医师是一个有条理且非常友好的人，A先生十分信任他，所以A先生不愿改变之前的用药策略，他的家人对方案的问题也不是特别支持。这种情况下你就必须同他们充分沟通，讨论更改处方的问题，尽可能的把问题解释清楚，以赢得他们的信任。我通常是这样开始的：换成谁用了这么多药物，这么大剂量的药物肯定都不好受。这时候他们多少也会对这个问题有一些感触。接下来和他们一起试着找出一到两种真正起过作用的药物，将他们作为现阶段治疗的基石。同样，还有一两种药物是没啥用的，如果发现这样的药物，马上停用。剩下要做的就是缓慢减药了，在确定一个药物真的起不了多大用以后再停用它，这样做可以消除患者及家属的抵触情绪。我们的最终目标是减到3种药以内。
A先生确信锂盐是非常有助于他改善症状的药物，所以锂盐就是要保留的药物之一。同时他还发现服用劳拉西泮可以显著缓解焦虑，所以劳拉西泮也不应该被减掉。也许从长远角度看这不是最好的选择，但就目前而言，确定两种基石药物是十分有必要的。A先生也不知道他为啥要用齐拉西酮，他觉得自己的双相性不是特别明显，抑郁多一点。所以我就先减掉了齐拉西酮，然后又慢慢去掉了帕利哌酮。通常我一次只去掉一种药，A先生慢慢发现原来去掉这种药不会让病情变得更糟，而且偶尔他会在减药之后觉得神清气爽容光焕发。
另一个减药的策略是识别重复用药。还是看A先生，他同时使用了两种苯二氮卓类的药物，这两种药物只是在药代动力学上有非常微小的差异，而且没有证据表明二者联用效果更好，于是劳拉西泮和替马西泮中需要砍掉一种。上面提到的齐拉西酮和帕利哌酮也差不多是这么一个道理。去掉一种重复的药物并不会明显的影响到治疗效果，因为他们本来就没啥叠加效应，用两种很可能就是过饱和了。
此外，精神疾病都是长期疾病，所以我们不用太着急，而是应该记录每一个变化，这样就可以告诉病人减掉某个药物是有成效的了。这些变化往往能降低副反应的负担和风险。我用了18个月的时间将A先生的用药减到了3种以内，减药之后A先生的精力更加旺盛，嗜睡症状消失了，体重减轻了，心情倍儿好。我最终敲定的治疗方案是锂盐和拉莫三嗪，终于他走出了多年的阴霾，体验了飞一般的感觉。
身为精神科医生，我们应该尽可能保证治疗和诊断相一致，谨记“药不过三”。如果大规模用药已经发生，试着将其恢复到最合理的药物组合。希望我的经验对大家有所裨益，让我们一起理智用药，帮助患者恢复的更好！
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