苯二氮卓，老年患者更需谨慎

苯二氮卓类药物是治疗失眠和焦虑的常用药物，1969年至1982年期间，地西泮是美国最常用的药物，仅1978年处方量就超过了23亿次。一开始，苯二氮卓类药物被认为是一种使用安全、起效快、耐受性良好的药物。但随着苯二氮卓类药物的广泛使用，副作用也逐渐暴露出来。长期使用苯二氮卓类药物可能导致认知损害、滥用和依赖、谵妄、呼吸困难、共济失调、跌倒、反常反应等；此外，苯二氮卓类药物还会增加自杀的风险。这些不良反应在老年人中尤甚，而老年人苯二氮卓类药物的用量却很大。来自美国的数据显示，2008年全美有5.2%的成年人使用苯二氮卓类药物，51~64岁的人群中有7.4%使用苯二氮卓类药物，65岁以上人群中有则8.7%使用。在使用苯二氮卓类药物的患者中，约四分之一为长期服用，超过65岁的老人中，这一数字达到了31.4%。

苯二氮卓类药物使用不当的模式包括：

1.过度使用

过度使用包括不需要使用和不再需要使用两种情况。法国一项研究显示过度使用中最常见的是使用时间过长，超过33%的样本中苯二氮卓的连续使用都超过了30天，既服药过程中未尝试撤药。

2.错误使用

错误使用指没有权衡药物的收益和风险，或者没有考虑到药物联用可能导致的不良反应。对于老年患者而言，即便使用时间没有超过30天，处方长效类苯二氮卓也属于错误使用。

3.忽略可能有效的药物

忽略可能有效的药物指未尝试其他指南中推荐的一线疗法，直接使用苯二氮卓。比如治疗焦虑症患者时，未尝试任何抗抑郁药就直接使用苯二氮卓。

尽管医务工作者已经意识到了老年患者使用苯二氮卓的问题，对老年患者的处方量每年都在下降，但老年患者长期使用苯二氮卓的现象仍然十分普遍，一方面因为苯二氮卓疗效较好，另一方面患者已经“习惯了”长期使用苯二氮卓。所以老年人苯二氮卓类药物的使用应该引起重视。

风险因素

苯二氮卓类药物使用不当可能导致：

1.跌倒

苯二氮卓类药物在用于镇静和抗焦虑时治疗窗较窄，用量过高可能导致肌肉过度松弛和共济失调从而增加患者跌倒的风险。一项研究重点观察了药物使用和老年人意外跌倒的关系。结果发现404名平均年龄为78岁的老人中，58.9%在一年内发生过意外跌倒，总体来看精神科药物的使用并未增加老年人跌倒的风险，但苯二氮卓类药物的使用（包括短效苯二氮卓类药物）却显著增加了老年患者跌倒的风险，而且年龄越大，苯二氮卓与意外跌倒的相关性越高。

2.谵妄

除了饮酒导致的谵妄，苯二氮卓类药物治疗谵妄的有效性值得商榷。相反，有一些报道指出苯二氮卓类药物存在加重谵妄症状的风险。研究表明，老年住院患者中，谵妄的发生率为14%~56%，其中三分之一是药物导致的，其中苯二氮卓有显著相关性。小剂量的具有抗胆碱能作用的抗精神病药物（如氟哌啶醇）可能是更为安全和有效的治疗谵妄的方法。只有在两种情况下才应该考虑用苯二氮卓类药物治疗谵妄：一是禁忌使用抗精神病药或抗精神病药治疗无效；二是姑息治疗。在治疗老年痴呆患者时，则应该优先考虑抗抑郁药，比如舍曲林和西酞普兰。

3.呼吸衰竭

苯二氮卓类药物可能加剧慢阻肺（COPD）患者呼吸衰竭，在与阿片类药物联用时风险尤高。加拿大一项样本量为48915的研究发现，慢阻肺患者使用苯二氮卓类药物肺炎的风险为1.92倍(95 % CI:1.69-2.18)，呼吸加重为1.45倍(95 % CI:1.36-1.54)。

4.交通意外

老年人的运动反射对苯二氮卓类药物更敏感，驾驶汽车的老年患者不应使用苯二氮卓类，否则交通事故发生率会提高60%~80%。

5.神经生理学改变

苯二氮卓类药物对认知的损害已经是一个共识，使用剂量越高，诱导顺行性遗忘的风险越大。即便是短效苯二氮卓，也可能是有害的。因此在诊断轻度认知损害时，也应考虑损害是否有苯二氮卓造成。褪黑素或许可以成为苯二氮卓的代替品，一项研究表明接受褪黑激素治疗的患者表现出更好的心情、睡眠质量和认知水平，以及更低的苯二氮卓使用率。

6.神经变性

有研究认为苯二氮卓类药物与阿尔茨海默症相关，但也有研究不支持此观点。

如何撤药

临床上对苯二氮卓类药物进行撤药时，约有40%的患者会出现戒断症状，因此，一些医生不愿意给患者制定撤药计划。此外，担心损害医患关系也是医生不愿停药的原因。现有的研究表明，减少甚至撤出苯二氮卓对老年人身心健康有积极地影响，超过65岁的患者和使用超过超过一个月的患者都应积极撤药。即便对于老年失眠患者，减药和停药也是有益健康的。少数研究比较过老年和青年患者的苯二氮卓撤药反应，发现老年人撤药反应更小，这可能与老年患者清除苯二氮卓的能力相对较弱有关。

可以考虑通过两种方法停用苯二氮卓：一是每两周减少原剂量的四分之一，直至完全停药；二是前两周分别减少原剂量的25%，之后每周减少10%直至完全停药。

一些专家建议在撤出苯二氮卓前应该先换用地西泮，因为地西泮半衰期相对较长且剂量和剂型比较灵活。而换用奥沙西泮则是肝功能不全患者的首选。还有一些作者给出了苯巴比妥的三天撤药方案，但这种方案并不适用于肝脏功能相对较差的老年患者。心理治疗或许可以在老年人撤药的过程中起到帮助。老年人相对较为固执，不愿别人干涉自己的生活习惯甚至用药习惯，这时候配合一些CBT之类的疗法，可能效果更佳。老年人身体调节能力较差，撤药节奏也应该放缓。戒断症状可能在撤药后持续超过一个月，戒断前应进行仔细的医疗和精神评估，防止被苯二氮卓掩盖的症状爆发。氟马西尼（苯二氮卓类拮抗剂）可能有助于控制戒断症状。

来自丹麦的一项研究发现，医生在处方时提供详细说明并且把药物使用时间限定在一个月内有助于老年患者撤药。老年人往往对苯二氮卓认识不当，使用苯二氮卓会让部分老年人更有安全感，如果教育没有跟上，可能会造成苯二氮卓撤药困难。

展望

随着年龄的增长，苯二氮卓的使用频率越来越普遍，超过85岁的老年患者使用苯二氮卓超过180天/年的风险是一般人群的9倍。超过三分之二的人使用苯二氮卓不当，主要包括使用时间过长和剂量不当。尽管各种指南更新频繁，但老年人该怎么使用苯二氮卓类药物依然是一个世界范围内的难题。在老年人使用苯二氮卓类药物之前，应对其收益/风险进行更为全面的评估，临床医生应该寻找更为安全的药物或非药物处方策略，老年患者及其亲属也应该更为充分的了解苯二氮卓类药物的利与弊。

文献索引

Guillaume Airagnes, Antoine Pelissolo, Mélanie Lavallée et al., Benzodiazepine Misuse in the Elderly: Risk Factors, Consequences, and Management. Current Psychiatry Reports;October 2016, 18:89

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小编：Burden

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