【临床研究】难治性抑郁与双相抑郁误诊
昨天，有读者来信提问：有抑郁症状的患者在使用大剂量抗抑郁药（包含联合用药）长达一年，抑郁症状仍未改善，转用100mg喹硫平很快见效，凭此是否可诊断为双相障碍？对此，小编首先表示感谢，对问题归结为：难治性抑郁与双相障碍抑郁误诊的问题，查阅文献总结成文，虽不能全面答复，惟愿能抛砖引玉，希望各位老师能“仁者见仁”对此讨论，以期对临床有所帮助。
双相抑郁易误诊单相抑郁
双相情感障碍（BD）通常起病于抑郁症状，经历抑郁期的频率远远高于躁狂或轻躁狂期，导致在初始阶段诊断抑郁症（MDD）。虽然躁狂和轻度躁狂是双相障碍的特征和最可识别的特征，但轻躁狂发作与正常境遇性心境变化难以鉴别。Judd等长期随访证实，即便双相I型患者，在长达13年的病程中，近40%的时间处于抑郁期，而躁狂或轻躁狂的时间不足10%，没有症状约一半的时间。双相II型患者中，抑郁症状的发病时间会更长。因此，抑郁期的双相障碍易被误诊为抑郁症。据统计，处于抑郁期的BD患者在就诊的第一年只有20%被正确诊断为双相，近60%初次就诊时被诊断为抑郁症，平均误诊时间长达7.5年。
双相抑郁误诊易导致难治性抑郁
难治性抑郁（TRD）通常是指接受两种不同类型的抗抑郁药进行足量、足疗程治疗且依从性好，仍然无效或效果不佳的状况，超过30%的患者可能为难治性抑郁。导致难治性抑郁的原因较为复杂，可能与生物学因素如神经递质紊乱、HPA轴功能紊乱、氧化应激和炎症因子水平失调等相关，也可能与患者遗传因素相关。事实上，难治性抑郁的最常见原因可能是误诊，将双相障碍的抑郁误诊为抑郁症（MDD）。
对于双相患者，多数指南和专家共识推荐心境稳定剂，如果误诊为单相抑郁症而使用抗抑郁药很可能无效，且易导致由抑郁转为躁狂相而使病情恶化。虽然有研究表明，抗抑郁对治疗双相抑郁也有效，但更多的研究表明大多数双相障碍的患者应避免使用抗抑郁药。Ghaemi等的随机对照研究发现作为双相抑郁的维持用药西酞普兰并不比安慰剂在改善抑郁症状方面有优势，而且可能导致其转换成躁狂。另一项研究发现，喹硫平治疗急性双相抑郁有效，而帕罗西汀无效。当然，心境稳定剂联用抗抑郁药物在某些情况下治疗效果可能会更好。据统计，误诊为单相抑郁症的双相抑郁患者，在无心境稳定剂的保护下，单一使用抗抑郁治疗出现治疗抵抗的风险是单相抑郁症患者的两倍，双相抑郁出现TRD的概率为41%-65%，而单相抑郁症的概率为18%-27%。
难治性抑郁可能是双相障碍
2012年，台湾学者一项发表于《英国精神病学杂志》的研究显示，7.6%-12.1%的抑郁症在平均1.89-2.98年之后被重新诊断为双相障碍。值得注意的是，在使用抗抑郁药物治疗的所有患者中，约有26%的难治性抑郁患者被改诊为双相障碍，而应答较好的患者只有约8%的患者被改诊为双相，两者存在显著差异（P<0.0001）。回归分析表明，抗抑郁药物的使用史是改诊的最强相关因素，难治性抑郁改诊的最多（其中一队列OR=4.94（95%CI 2.81-8.68）。研究结论支持单相抑郁出现难治性抑郁是双相误诊的可预测因子。据此，牛津大学精神科教授Guy Goodwin评论认为，在出现躁狂或轻躁狂症状之前，双相抑郁很难诊断，当抑郁患者特别是年轻患者有双相征兆，并且一线抗抑郁药治疗无效时，极有可能会发展为双相障碍，应提早进行前瞻性管理。
双相抑郁的鉴别
如何在患有抑郁症状的患者中鉴别出双相障碍，以确保接受适当的治疗。有几个人口统计学和临床特征可作为指证。
①双相障碍患者更可能有双相型障碍的家族史。
②发病更早，双相障碍通常比单相抑郁症发病年龄更小，双相障碍的平均发病年龄为22岁，甚至19岁之前就表现出严重的疾病症状，而单相抑郁症为26岁。
③双相障碍更有可能患有更多的先前情感发作和住院史。
④更有可能是难治性抑郁，在抗抑郁治疗期间变得更加抑郁或易激惹或经历情绪增加症状，抗抑郁药治疗更有可能转为躁狂症或轻躁狂。
⑤双相障碍具明显的季节性，在冬季最常见抑郁。
⑥可能出现更多的自杀尝试。
⑦关于临床表现，双相障碍更可能显示情绪反应性而不只是心情悲伤。
⑧抑郁发作期间可能存在与躁狂或轻躁狂相关的症状，特别是运动活动增加，言语异常以及妄想。
⑨双相性精神障碍患者，当抑郁时，更可能经历“反向”植物神经系统症状，特别是睡眠过度，体重增加和食欲增加。更有可能出现精神病和认知损伤。相反，单相抑郁患者更可能经历典型的抑郁症状，包括失眠、悲伤的心情、躯体抑郁和焦虑症状。
小编水平有限，希望各位老师能批评指正，“难治性抑郁转用喹硫平有效，是否可作为诊断双相的依据”对此问题给予指导。
图片来源：网络
1. Hirschfeld R M. Differential diagnosis of bipolar disorder and major depressive disorder[J]. Journal of affective disorders, 2014, 169: S12-S16.
2. Goodwin G M. Bipolar depression and treatment with antidepressants[J]. 2012.
3. Li C T, Bai Y M, Huang Y L, et al. Association between antidepressant resistance in unipolar depression and subsequent bipolar disorder: cohort study[J]. The British Journal of Psychiatry, 2012, 200(1): 45-51.
4. Rihmer Z, Gonda X. Antidepressant-resistant depression and antidepressant-associated suicidal behaviour: the role of underlying bipolarity[J]. Depression research and treatment, 2011.
5. Patel R, Reiss P, Shetty H, et al. Do antidepressants increase the risk of mania and bipolar disorder in people with depression? A retrospective electronic case register cohort study[J]. BMJ open, 2015, 5(12): e008341.
6. 刘铁榜, 杨海晨, 沈其杰. 重视从抑郁障碍中识别双相抑郁[J]. 中华精神科杂志, 2004, 37(2):68-70.
7. Vöhringer P A, Ostacher M J, El-Mallakh R S, et al. Antidepressants in type II versus type I bipolar depression: a randomized discontinuation trial[J]. Journal of clinical psychopharmacology, 2015, 35(5): 605.
小编：路飞
大话精神编译，转载请注明出处。
投稿请联系微信：dahuajingshen
或邮箱：dahuajingshen@126.com
长按二维码，关注大话精神