焦志安教授：重拾玫瑰色的你，解读女性抑郁。
众所周知，女性罹患抑郁症的概率约为男性的两倍，这是为什么呢？精神科医生又该如何应对呢？在上周结束的山东省精神科专家高峰论坛中，山东省立医院临床心理科主任焦志安教授作了题为《重拾玫瑰色的你-解读女性抑郁症》的报告，让我们一起看看他是怎么解读这一问题的吧。
我看到今天来听报告的人非常多，可见大家还是非常关注女性健康的。从我们接触精神科的那一天起，老师就告诉我们女性罹患抑郁症的几率约为男性的两倍，但很少有人提起其中的缘由。今天我们就来一起聊聊女性抑郁症的问题。
一、女性是抑郁高发人群
一项来自美国的流行病学调查显示，女性终身患病率是男性的2.1倍。2017年Psychological Bulletin杂志（影响因子14.839，笔者注）发布的一项调查数据也显示：大概从12岁开始男女抑郁症的患病率就有所不同，之后无论在哪一个年龄段，女性的患病率都会超过男性，这就提示我们在女性进入青春期之前就应该更加关注她们的心理健康问题。
这个调查还有反映了一个有意思的现象，越是发达地区，抑郁症发病的性别差异越为明显；在女性社会地位较低的国家和地区，女性抑郁症的发病率反而相对较低。男女平等使得女性可以更多地参与到社会劳动中，也加剧了男女的直接竞争，女性在这一过程中出现的社会应激更多，这可能导致了女性罹患抑郁症概率的增高。
那么除了我们说的终身患病率之外，女性还有几个特殊的时期是罹患抑郁症的高峰，比如青春期、围产期、哺乳期和绝经期。在这几个时期当中女性由于内分泌的改变，导致发病情况明显增多。70%女性在孕期会出现抑郁症状，其中10%~16%符合重度抑郁症诊断标准。40%的女性抑郁症患者在妊娠期经历了首次抑郁发作，33%在产后经历首次发作，所以妊娠期和产后是非常重要的时期，这在治疗中也是非常棘手的问题。
尽管没做过统计，但是我发现二胎的产后抑郁症患病率明显要高于一胎。这的确是一个非常大的社会问题，大家都知道产后抑郁多少都带有和典型的抑郁不是太一致的一些表现，包括认知的改变，情绪的不稳定性等。产后抑郁的自杀率非常高。我曾接触过这样一位孕妇：女孩因产后抑郁，六个月时掐死了自己的孩子，并试图跳楼自杀。五年后该女孩第二次产后再次发生了同样的悲剧，因为没有及时干预，两个年轻的生命就这么逝去了。
所以产后抑郁一定要引起高度重视。国外已经建议所有孕妇进行抑郁筛查，一旦发现问题及时及时干预及时处理。2016年的一项研究表明这种筛查和干预能够很极大程度地避免产后抑郁的发生。
二、为什么女性易发生抑郁症
女性为什么容易发育发容易得抑郁症？探讨一个疾病的原因无非从心理、社会和生物三个方面去考虑。
从心理的角度看，基于性别的体验塑造了自我发展，女孩更倾向于内化、敏感、被动、内心脆弱，进而更容易产生抑郁。
从社会因素的角度看同一事件对男女造成的心理影响也是不同的。比如说离婚，男性可能就觉得唉这无所谓，不行再找一个就是了，对女性而言这可能就是一场灾难；30岁的男孩儿可能还不着急找对象，女孩就会觉得不行了快嫁不出去了，各种危机感就随之出现了；自己的小孩学习不好，通常作为家庭照料者的妈妈也会比爸爸更为焦虑和自责。同样的一些社会性因素对女性的影响可能会更大一些。
另外还有生物学方面的因素，女性神经质评分高于男性，这是抑郁的风险因素之一。女性青春期荷尔蒙改变导致边缘系统超活化，进而对负性刺激更敏感，出现抑郁的可能性更大。
除了以上三点，近期的一些研究试图从更多方面阐述女性更容易罹患抑郁症的原因：
1.性别调控5-HT系统的基因多态性与抑郁相关
2.5-HTTLPR可能与女性抑郁风险增加有关
3.女性较男性更容易获得母亲的抑郁遗传
4.女性各阶段性激素水平变化与负情绪有关
女性一生中有三个重要的生理性激素波动时刻，即经前期、产后以及围绝经期，其中以产后和围绝经期最为显著，这两个时期正是抑郁的高发期。雌激素与核内受体的结合激活并调节大脑内神经营养因子的表达，从而影响到大脑功能的调节。此外，雌激素对五羟色胺神经元及皮质突触后五羟色胺受体均有积极作用。
研究表明，绝经后女性使用雌激素治疗可使右前额叶皮质的5-HT2A受体增加，且认知功能和语言流畅度均有改善。去甲肾上腺素和多巴胺也是重要的神经递质，雌激素可以正向调节去甲肾上腺素网络及其位于下丘脑的靶标，伏隔核中的多巴胺释放以及再摄取会随月经周期而波动，此外雌激素也可结合于多巴胺转运体，类似于某些抗抑郁药物的在摄取作用。
2017年国内有学者研究了汉族女性中雌激素β受体与负性生活事件关系，这个研究发现在更年期的这一受体的一个两个等位基因与正常对照组有明显的统计学差异，证明在这部分病人当中，在产后有这种基因改变的病人，可能更容易在更年期当中出现抑郁。
三、女性抑郁症患者的诊断
谈到抑郁症的诊断，这可能对大家都不太成问题，虽然DSM-5新增了破坏性心境失调障碍，但是我们国内很少来诊断这样一个问题。重症中还增加了一个经前期烦躁障碍，我们都知道女性在经前期会出现一些心情烦躁的现象，到什么程度才算是疾病状态呢？一起来看一下这个诊断标准
A.在大多数的月经周期中，下列症状中至少有5个在月经开始前一周出现；在月经开始后几天内症状开始改善，在月经一周后症状变得轻微或不存在。
B.必须存在下列一个（或更多）症状。
1.明显的情绪不稳定（例如，情绪波动、突然感到悲伤或流泪，或对拒绝的敏感性增强）。
2.明显的易激惹或愤怒或人际冲突增多。
3.明显的抑郁心境、无望感或自我贬低的想法。
4.明显的焦虑、紧张和/或感到烦躁或站在悬崖边的感觉。
C.必须另外存在下列1个（或更多）症状，结合诊断标准B的症状累计符合5个症状。
1.对日常活动的兴趣下降（例如，工作、学校、朋友、爱好）。
2.主观感觉注意力难以集中。
3.嗜睡、易疲劳或精力明显不足。
4.明显的食欲改变，进食过多或对特定食物的渴求。
5.睡眠过多或失眠。
6.躯体症状，例如乳房疼痛和肿胀，关节或肌肉疼痛，感觉“肿胀”或体重增加。
据此我们就可以诊断经前期焦虑障碍，这个是需要及时干预的。
四、女性抑郁症患者的治疗
我们说女性的抑郁症治疗和男性的没有什么不同，但有几个特殊时期是例外的。
1.经前期
一项纳入了29项随机双盲安慰剂对照研究的Meta分析显示，SSRI类药物可有效治疗经前期烦躁和经前期情绪障碍。
2.妊娠期
我们大家都在纠结，一旦遇到这个问题到底该不该用药。我们通常把这个选择权交给患者，虽然规避了风险但其实也是一种不负责任的办法。用药可能出现问题，不用药更可能出现问题，但如果用药出现问题，那么一定会把问题归结于用药。我看到过的一个最新研究表明，妊娠期用药与否和风险增加之间没有统计学关联，但我们用药的时候不但要考虑的药的问题，更要考虑到一些社会问题，因此一定要慎重。
中国抑郁防治指南推荐：①孕期使用抗抑郁药的风险尚无定论，症状较轻的患者给予健康教育、支持治疗即可。②如果既往有过轻-中度抑郁发作可以给予认知治疗和人际心理治疗（1/A）。③重度或有严重自杀倾向的患者可以考虑抗抑郁药物治疗，尽可能单一药物治疗并考虑既往治疗情况，当前使用最多的是SSRI类。④除帕罗西汀外，孕期使用SSRI类抗抑郁药并未增加患儿心脏疾病和死亡的风险，但可能增加早产和体重降低的风险；SNRI类药物和米氮平可能与自然流产有关。
加拿大CANMAT指南推荐CBT和IPT作为一线疗法。二线疗法推荐了西酞普兰、艾司西酞普兰和舍曲林三个药物，因为这三个药物相对安全。
这里有一个2015年的研究比较的是药物和疾病谁的危害更大。它研究了80多万患者，研究认为妊娠期使用SSRIs治疗精神疾病与早产及剖宫产风险下降相关，但同时与新生儿适应不良相关。SSRIs对某些妊娠不良转归的保护作用可能与其减轻抑郁症状相关。所以是否用药应该充分考虑母亲的精神状况及生育史。
那么不治疗会怎么样？如果这个病人有抑郁，我们不用药物治疗，而是让他出去散散心，转转圈，放松放松呀会怎么样？研究表明，妊娠期抑郁症如果不治疗会使早产的风险提高56%，而且抑郁越严重，风险可能越高。也就是说未经治疗的产前抑郁对后代同样有消极影响，我们需要考虑的不仅仅是药物的副作用。
SSRIs妊娠期风险评估表明：①西酞普兰/艾司西酞普兰风险较低，但仍存在先天畸形、心血管畸形、流产的风险。②氟西汀风险相对较高，特别是头骨及心脏畸形。③舍曲林相对安全，在美国的使用比例由2002-2006年的16%上升至2007-2010年的35%。
发表于JAMA杂志的一项大规模分析显示，孕早期使用抗抑郁药的风险或许比以往认为的更低，未发现后代罹患孤独症、ADHD及胎儿发育迟缓的风险增加。
3.产后哺乳期
产后哺乳期CANMAT推荐的一线疗法仍然是CBT和IPT，二线也还是西酞普兰、艾司西酞普兰和舍曲林，或者联合以上两种疗法。另外，如果病情比较严重，药物可以上调一个等级，也就是说严重的产后抑郁中，这三种药是可以作为一线疗法的。
在哺乳期我也会把这个问题抛给家属自己去决定，不过我们应该尽量考虑用药，因为现在研究发现很多药物相对还是安全的，大概有10%的药物在乳汁中几乎检测不到，虽然确实还是有。
国外很多研究发现舍曲林是相对安全的，特别是哺乳期的当中，如果病人有严重的一个产后抑郁必须要使用药物的话，那么推荐舍曲林。2016年新英格兰医学杂志也推荐哺乳期女性使用舍曲林。
4.围绝经期
围绝经期治疗当中我们用抗抑郁剂，同时可以考虑心理治疗，考虑雌激素作为一个替代疗法。一线推荐药物是去甲文拉法辛，这个药物国内暂时还没有。二线推荐首先并不是抗抑郁剂治疗，而是雌激素替代治疗——雌二醇透皮贴这样一个治疗，他的推荐等级比SSRIs更高。
在使用雌激素治疗时，我们总会考虑乳腺癌、子宫内膜癌以及心脑血管疾病的风险。一项研究表明，雌激素联合治疗11年以上不会增加乳腺癌的风险；联合孕激素后内膜增生和癌变的几率较低；对年龄60岁以下的无心脑血管病史的女性引起损害的风险也不高。
5.其他因素：与男性药代动力学的差异
与男性想必，女性药代动力学有一些不同：①女性胃酸更少，对抗抑郁药的吸收更强。②胃肠通过时间更慢，特别是在孕酮高的生殖周期，可能提高抗抑郁药的吸收。③脂肪肌肉比较大，且随年龄增加，故药物分布容积较大。④孕激素增加微粒体和单胺氧化酶活性，雌激素则减少这些活性，这些作用影响单胺神经递质和药物代谢。
6.治疗总结
经前期：SSRIs能改善患者症状及生活质量。
妊娠期：重度或者有严重自杀倾向的患者可以考虑抗抑郁剂治疗，当前使用最多的是SSRIs，应尽可能单一用药并考虑既往治疗情况。
围绝经期：中、重度患者可考虑合并药物治疗，可选用SSRIs或SNRIs。
焦志安教授简介
焦志安教授，山东省立医院临床心理科主任，山东省康复医学会康复心理专业委员主任委员，北方精神医学论坛副主委，北方精神医学论坛精神药理专业委员会主委，山东省精神科医师协会副主委，山东临床心理协会心身专业委员会副主委，山东中西医结合学会临床心理专业委员会副主委，中国医师协会焦虑抑郁工作组委员，西部精神医学论坛双相专业委员会常委，西部精神医学会重症专业委员会常委，《精神医学》常任编委。
图片来源：网络
小编：Burden
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