苯二氮卓类药物

在过去30年中，苯二氮卓类药物（BZDs）的使用情况有非常大的差异，从完全避免使用到中等剂量至高剂量维持治疗某些焦虑障碍。在21世纪初期，高效BZDs被认为是治疗焦虑和恐慌症的首选药物，因为它们作用迅速，而老的低效BZDs被认为对恐慌症无效。由于耐受性问题和成瘾性的不良副作用，以及对记忆的直接影响，治疗指南中建议用BZDs治疗焦虑症时不易太长时间。

BZDs不再被视为一线治疗。对其成瘾性的研究也从低滥用风险到BZDs与药物联合使用，且在大多数情况下是多药过量使用。BZDs是IV类化合物，这意味着它们滥用的风险很小。

流行病学

美国物质滥用和精神健康服务管理局（SAMHSA）的数据指出，2015年，2970万人（占人口的11.2％）使用苯二氮卓类镇静剂。其中1760万（6.6％的人口）使用含阿普唑仑的产品。

对BDZs的药物使用情况和滥用情况进行的调查并不表示发病率或死亡率。然而，在英格兰和威尔士进行的为期6年的药物相关事件评估表明，BZDs是继阿片类药物、抗生素、华法林、肝素和胰岛素导致严重危害和死亡的第六种药物。2010年至2014年，排名前十的药物中有两种涉及服用过量的BZDs，分别是地西泮和阿普唑仑。在涉及这些药物的死亡中，95％包括伴随用药。此外，美国有30%的致命性阿片类药物过量服用涉及BZDs。

临床指南

BZDs使用指南已经使用多年。Janicak及其同事提供了基于严重性和长期性的焦虑症的总结。针对焦虑症，他们保留了BZDs的使用，作为行为治疗、SSRIs+行为治疗或TCAs+行为治疗不响应时的补充。在这一点上，最开始建议服用阿普唑仑/氯硝西泮。如果初次治疗处于严重程度，他们推荐第一个月采用阿普唑仑+一种TCA或SSRI；如果治疗不充分，无限期使用阿普唑仑。

在《精神药理学原理与实践》第二版中，Janicak及其同事将氯硝西泮作为难治性焦虑的另一种选择。在随后的版本中，其他抗抑郁药（文拉法辛，TCAs）、阿普唑仑XR、SSRIs和SNRIs和抗惊厥药（丙戊酸盐、加巴喷丁）都在其中。BZDs的使用策略没有变化，即如果SSRI效果不好，可以加入BZDs。

行为药理学

BZDs可以加强患者的自我管理。有的患者会注意到BZDs能够起到增强愉快或平静的作用。比如说，对社交焦虑症患者产生镇静效应，那药物的作用和社会归属的次要作用都得到加强。这些是BZDs行为药理学的重要部分。虽然大部分焦虑症是慢性疾病，但有些亚组患者在初次诊断后只需要短时间间隔进行药物治疗。没有明确指导哪种患者应该接受无限期的维持治疗。

在成瘾性疾病中有几种BZDs可以解释为什么这些药物常用作“替补队员”。比如，对于服用BZDs和睡眠药物以维持睡眠和治疗早晨戒断症状的中度至重度饮酒者，频繁出现睡眠问题。

BZDs可治疗阿片类药物戒断，但也能增加阿片样物质的欣快感觉。此外，它们与许多其他药物一起服用可诱发中毒性谵妄。在此情况下，重要的是评估这名患者二次使用BZDs，并讨论使用风险。

治疗或成瘾风险？

尽管存在各种风险，但在很多情况下，BZDs不可或缺。它们是针对紧张症的一线药物，能够大大降低与该病有关的疾病发病率；可用于治疗与与躁狂和精神状态有关的急性激越的住院患者；并可以用于各种形式的麻醉。

BZDs是酒精和镇静催眠药物解毒的首选药物，因为它们在急性给药中具有广泛的安全性。毫无疑问，在监控状态下，这些药物可能是某些病症的首选药剂。对于住院患者来说，在使用BZDs时需要考虑住院时间，因为有的患者可能在药物逐渐减量或停药前出院。在这种情况下，需要事先规划患者的服药时间。

从纯粹诊断的角度来看，物质使用障碍（SUDs）伴随不同程度的精神障碍会让诊断和治疗复杂化。SUDs伴焦虑和抑郁的并发症很高。Lai及其同事发现严重抑郁障碍患者与酒精依赖症和药物依赖存在极强的相关性。他们在焦虑患者中也发现类似的关系。

护理的关键是区分原发性精神障碍与中毒、戒断和诱导状态的能力，以及明确对并发症的治疗是否会对结果产生影响。Pettinati及其同事对情绪障碍共病SUDs的治疗中发现，尽管稳定了情绪，但并不会导致物质使用的减少。

BZDs使用的主要问题之一是在SUDs患者的循证使用方面没有任何进展。在确定存在成瘾风险，以及短效BZDs越有效，风险越高之后，并没有太多新的研究。

英国国家处方集对处方受控药物的人员提出几个基本指导，包括药物以合理的医学理由给药；剂量不会递增；以及医生不会成为“成瘾者的盲目供应者”。处方BZDs的结构化方法可能有用，但有一些证据表明存在重要的人际因素。对全科医生的研究发现，他们有时会出于帮助患者解决社会心理问题的目的处方BZDs。

谨慎处方

在治疗SUDs时处方BZDs更为复杂和苛刻。患者的目的可能是解毒，或者治疗原发性成瘾，亦或增强另一种成瘾药物的作用。而当患者的原始处方由不同医生开具时，会增加这一过程的复杂性。

对于要求使用BZDs治疗的患者需要仔细评估，特别对于新患者。诊断和治疗的理由要明确。随着时间的推移，对诊断和治疗响应的重新评估同样重要。要考虑尿毒性以确定其他药物的存在，特别是常与BZDs联用的药物（美沙酮、阿片样物质、酒精、兴奋剂）。

处方规定因国家而异，有些国家要求在处方药物监测计划之前检查任何受控物质的处方情况。对BZDs有明确的计划和指征，包括停药计划，并在初次处方决定时与患者进行讨论。

通常，还需要对患者进行密切监测，以确保患者没有出现BZDs并发症。重要的是要考虑患者对药物的功能性能力。剂量升高可能是问题的早期征兆，因此，建议每次随访时都记录药丸的数量，以确定患者服药的速度。

图片来源：网络

参考文献

George Dawson, MD. Understanding Benzodiazepines and Their Role in Substance Use Disorders. 2017 Psychiatric Times

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