查看原文
其他

JAMA:焦虑症的治疗

2017-07-11 大话精神

焦虑障碍在全球具有普遍性,它是全世界残疾调整生命年的主要原因。美国成年人12个月的焦虑症患病率约为10%,然而自2007年以来,FDA没有批准过新的抗焦虑药。虽然需要更新的治疗方法,但患者也可以从现有的、指南推荐的药理学和心理社会疗法中获益。

 

最常见的焦虑症包括广泛性焦虑障碍,惊恐障碍,社交焦虑症和创伤后应激障碍(DSM-5中的创伤和压力相关障碍)。


焦虑障碍的系统评估 


焦虑障碍的特征包括焦虑的存在(通常伴有身体症状,如心动过速,呼吸困难或胃肠道不适),过多的担心、回避,持续存在,并伴有社会、职业或其他重要领域的机能损害。全面的医疗诊断,包括疾病史(例如使用咖啡因或其他兴奋剂,非法药物等)、身体检查和其他测试(例如心电图和胸痛患者的心肌电图测量),会提示患者具有焦虑症状。对于大多数新发焦虑症的患者,鉴于甲状腺疾病的流行和测试的易用性和安全性,应该进行甲状腺激素水平测试;其他测试,比如脑CT,磁共振成像,脑电图或血浆儿茶酚胺水平的连续测量,通常是不需要的。临床医生可以调查对焦虑治疗无反应的患者中较少见的诊断实体。


大多数人都能正常工作


焦虑症可能没有明确的诱因。大多数人生活压力大,而焦虑通常在压力期间出现。压力消退后,重新评估患者的症状是合理的。如果焦虑在随后的压力期间持续存在或定期复发,那么可能就存在焦虑障碍,需要进行合理干预。


焦虑的测量是非常重要的


焦虑的治疗应该与治疗高血压相似,要进行定期测量(如图)。医生常常依赖评估,例如“你的焦虑如何”来治疗焦虑。患者每次来访时,要求完成短的自我报告量表,临床医生可以追踪严重程度和治疗反应。例如,可免费获得的广泛性焦虑7项量表(GAD-7),患者需要2-3分钟即可完成,医生可以快速得分,对其他焦虑症状也有临床意义。5分、10分、15分分别对应轻度、中度和重度症状。


持续性或反复性焦虑的治疗
使用有效量表(如GAD-7)测量症状严重程度

每个访问点都要重复测量

      以追踪疾病症状,评估治疗效果

护理步骤

1、生活方式干预(身体锻炼;基于正念的减压;患者教育)


2、药物治疗或认知行为疗法(CBT)或合并治疗

 

抗抑郁药(SSRI或SNRI)

剂量:以最低剂量开始,2-4周后滴定增加至FDA批准的最高耐受量

持续时间:8-10周,最高耐受剂量的使用≥2周。如果有效,维持最高耐受剂量9-12个月

 

CBT治疗

教育;

自我监控;

认知重组;

暴露疗法;

呼吸再训练或放松

 

3、足量足疗程后,如果疗效欠佳或副作用不耐受:


转换治疗策略(如从抗抑郁药治疗转为CBT,如果抗抑郁药部分有效可添加CBT治疗);

换药;

可参考精神科医生的高级药物管理


需要加强护理

 

进行焦虑治疗时,开始使用低成本、安全的干预措施是合理的,这些措施包括通过身体锻炼和正念疗法来降低压力。此外,应引导患者获取有关其疾病及治疗的高质量在线资源,许多患者会从这些方法中获益。

 

抗抑郁药和认知行为疗法

 

焦虑症的主要治疗方法包括抗抑郁药(SSRI、SNRI)和认知行为治疗(CBT),单独的治疗方式会使超过50%的焦虑症患者受益,这些方法已被纳入到协作护理计划中,它们可以在大多数临床环境中实施。

 

常用的SSRIs和SNRIs包括度洛西汀、艾司西酞普兰、氟西汀、舍曲林和文拉法辛。如果选择药物治疗,则应以最低有效剂量开始,2-4周后增加至最高耐受剂量,尽量减少不良反应,同时确保足够的药效时间。FDA批准的最高耐受剂量应至少使用2周,如果药物仍然无效,此时应换用其它的SSRI或SNRI。许多患者在首次出现不良反应时就容易停药,这些不良反应包括恶心、激越或镇静、性功能障碍,以及SNRI相关的高血压。如果没有足量足疗程的治疗就简单换药,通常会导致治疗效果欠佳。医生要耐心与患者交流,确保其得到合理有效的治疗。

 

如果抗抑郁药有效,应维持治疗剂量9-12个月,然后再考虑减药或停药。如果抗抑郁药未达到预期疗效,则应将患者转介给经过培训的CBT治疗师(如果最初未选择此方法)或精神科医生进行高级药物管理。


不是所有的心理治疗或咨询都是CBT

 

有许多形式的心理治疗,但最有证据支持的是CBT,它旨在减少患者的消极解释,用应对行为代替避免行为,并减少紧张和自主觉醒水平。CBT可以通过在线程序获得,想要知道患者是否接受过CBT的一个简单方法就是询问他们的治疗师要求他们做什么。

 

苯二氮卓类药物

 

当抗抑郁药无效(或部分有效)和CBT失败时,可以考虑使用苯二氮卓类药物。像阿片类药物一样,用于焦虑症的苯二氮卓类药物在短期内是非常有效的,对一些慢性疾病也是不可或缺的,但容易被一些患者滥用,一般情况下不鼓励使用。酒精或其他药物滥用史的患者应避免使用苯二氮卓类药物。长效苯二氮卓类如氯硝西泮(按计划服用,不是必需的)可考虑用于治疗难治性患者。

 

补充/替代疗法

 

瑜伽,冥想和按摩等会使一些焦虑症患者受益,并且无副作用。对于一些结论尚不明确的药物,如3,4-亚甲二氧基甲基安非他明(MDMA或“摇头丸”)或氯胺酮,需要进一步的对照研究,我们也不鼓励患者使用这些和其他未经证实的方法。大麻治疗焦虑症几乎没有证据支持,不推荐使用。


结论

 

尽管十年来一直缺乏治疗焦虑症的新方法,但CBT治疗焦虑的证据有所增加,医生对现有药物(如SSRIs和SNRIs)的经验以及苯二氮卓类药物的优缺点都有了进一步的了解,可以使用现有的有效的工具来改善焦虑症患者的生活。


参考文献

Treating Anxiety in 2017:Optimizing Care to Improve Outcomes

Murray B. Stein, MD, MPH, Michelle G. Craske,PhD. JAMA. Published online July 5, 2017. 

推荐阅读


BMJ:抗焦虑药和催眠药长期服用会怎样?

基础医疗疾病临床中的焦虑管理

焦虑和睡眠还有一层神秘关系

社交焦虑障碍的虚拟治疗

大话精神编译,转载请注明出处。

投稿请联系微信:dahuajingshen

或邮箱:dahuajingshen@126.com 

长按二维码,关注大话精神

您可能也对以下帖子感兴趣

文章有问题?点此查看未经处理的缓存