JAMA：焦虑症的治疗

焦虑障碍在全球具有普遍性，它是全世界残疾调整生命年的主要原因。美国成年人12个月的焦虑症患病率约为10%，然而自2007年以来，FDA没有批准过新的抗焦虑药。虽然需要更新的治疗方法，但患者也可以从现有的、指南推荐的药理学和心理社会疗法中获益。

最常见的焦虑症包括广泛性焦虑障碍，惊恐障碍，社交焦虑症和创伤后应激障碍（DSM-5中的创伤和压力相关障碍）。

焦虑障碍的系统评估 

焦虑障碍的特征包括焦虑的存在（通常伴有身体症状，如心动过速，呼吸困难或胃肠道不适），过多的担心、回避，持续存在，并伴有社会、职业或其他重要领域的机能损害。全面的医疗诊断，包括疾病史（例如使用咖啡因或其他兴奋剂，非法药物等）、身体检查和其他测试（例如心电图和胸痛患者的心肌电图测量），会提示患者具有焦虑症状。对于大多数新发焦虑症的患者，鉴于甲状腺疾病的流行和测试的易用性和安全性，应该进行甲状腺激素水平测试；其他测试，比如脑CT，磁共振成像，脑电图或血浆儿茶酚胺水平的连续测量，通常是不需要的。临床医生可以调查对焦虑治疗无反应的患者中较少见的诊断实体。

大多数人都能正常工作

焦虑症可能没有明确的诱因。大多数人生活压力大，而焦虑通常在压力期间出现。压力消退后，重新评估患者的症状是合理的。如果焦虑在随后的压力期间持续存在或定期复发，那么可能就存在焦虑障碍，需要进行合理干预。

焦虑的测量是非常重要的

焦虑的治疗应该与治疗高血压相似，要进行定期测量（如图）。医生常常依赖评估，例如“你的焦虑如何”来治疗焦虑。患者每次来访时，要求完成短的自我报告量表，临床医生可以追踪严重程度和治疗反应。例如，可免费获得的广泛性焦虑7项量表（GAD-7），患者需要2-3分钟即可完成，医生可以快速得分，对其他焦虑症状也有临床意义。5分、10分、15分分别对应轻度、中度和重度症状。

持续性或反复性焦虑的治疗

使用有效量表（如GAD-7）测量症状严重程度

每个访问点都要重复测量

      以追踪疾病症状，评估治疗效果

护理步骤

1、生活方式干预（身体锻炼；基于正念的减压；患者教育）

2、药物治疗或认知行为疗法（CBT）或合并治疗

抗抑郁药（SSRI或SNRI）

剂量：以最低剂量开始，2-4周后滴定增加至FDA批准的最高耐受量

持续时间：8-10周，最高耐受剂量的使用≥2周。如果有效，维持最高耐受剂量9-12个月

CBT治疗

教育；

自我监控；

认知重组；

暴露疗法；

呼吸再训练或放松

3、足量足疗程后，如果疗效欠佳或副作用不耐受：

转换治疗策略（如从抗抑郁药治疗转为CBT，如果抗抑郁药部分有效可添加CBT治疗）；

换药；

可参考精神科医生的高级药物管理

需要加强护理

进行焦虑治疗时，开始使用低成本、安全的干预措施是合理的，这些措施包括通过身体锻炼和正念疗法来降低压力。此外，应引导患者获取有关其疾病及治疗的高质量在线资源，许多患者会从这些方法中获益。

抗抑郁药和认知行为疗法

焦虑症的主要治疗方法包括抗抑郁药（SSRI、SNRI）和认知行为治疗（CBT），单独的治疗方式会使超过50%的焦虑症患者受益，这些方法已被纳入到协作护理计划中，它们可以在大多数临床环境中实施。

常用的SSRIs和SNRIs包括度洛西汀、艾司西酞普兰、氟西汀、舍曲林和文拉法辛。如果选择药物治疗，则应以最低有效剂量开始，2-4周后增加至最高耐受剂量，尽量减少不良反应，同时确保足够的药效时间。FDA批准的最高耐受剂量应至少使用2周，如果药物仍然无效，此时应换用其它的SSRI或SNRI。许多患者在首次出现不良反应时就容易停药，这些不良反应包括恶心、激越或镇静、性功能障碍，以及SNRI相关的高血压。如果没有足量足疗程的治疗就简单换药，通常会导致治疗效果欠佳。医生要耐心与患者交流，确保其得到合理有效的治疗。

如果抗抑郁药有效，应维持治疗剂量9-12个月，然后再考虑减药或停药。如果抗抑郁药未达到预期疗效，则应将患者转介给经过培训的CBT治疗师（如果最初未选择此方法）或精神科医生进行高级药物管理。

不是所有的心理治疗或咨询都是CBT

有许多形式的心理治疗，但最有证据支持的是CBT，它旨在减少患者的消极解释，用应对行为代替避免行为，并减少紧张和自主觉醒水平。CBT可以通过在线程序获得，想要知道患者是否接受过CBT的一个简单方法就是询问他们的治疗师要求他们做什么。

苯二氮卓类药物

当抗抑郁药无效（或部分有效）和CBT失败时，可以考虑使用苯二氮卓类药物。像阿片类药物一样，用于焦虑症的苯二氮卓类药物在短期内是非常有效的，对一些慢性疾病也是不可或缺的，但容易被一些患者滥用，一般情况下不鼓励使用。酒精或其他药物滥用史的患者应避免使用苯二氮卓类药物。长效苯二氮卓类如氯硝西泮（按计划服用，不是必需的）可考虑用于治疗难治性患者。

补充/替代疗法

瑜伽，冥想和按摩等会使一些焦虑症患者受益，并且无副作用。对于一些结论尚不明确的药物，如3,4-亚甲二氧基甲基安非他明（MDMA或“摇头丸”）或氯胺酮，需要进一步的对照研究，我们也不鼓励患者使用这些和其他未经证实的方法。大麻治疗焦虑症几乎没有证据支持，不推荐使用。

结论

尽管十年来一直缺乏治疗焦虑症的新方法，但CBT治疗焦虑的证据有所增加，医生对现有药物（如SSRIs和SNRIs）的经验以及苯二氮卓类药物的优缺点都有了进一步的了解，可以使用现有的有效的工具来改善焦虑症患者的生活。

参考文献

Treating Anxiety in 2017：Optimizing Care to Improve Outcomes

Murray B. Stein, MD, MPH, Michelle G. Craske,PhD. JAMA. Published online July 5, 2017. 

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