【CSP2017】王传跃教授：合理用药，至臻至简
2017年9月7日-9日，中华医学会第十五次全国精神医学学术会议暨第七届海峡两岸儿童青少年精神医学学术会议于浙江省杭州国际博览中心召开。本次会议由中华医学会、中华医学会精神医学分会主办，浙江省医学会承办，主题是“关注治疗，促进康复”。
在9月8日下午的“优化精神分裂症患者治疗结局”专题会中，北京安定医院的王传跃教授用《合理用药，至臻至简》的精彩报告阐述了精神分裂症的治疗观点。
王教授认为，“至臻”是追求完美，而“至简”就像武侠小说中的“无招胜有招”。
试错性药物治疗
目前精神科用药的现状仍处于试错性药物治疗，即 “误打误撞”的治疗，或者可以用另外两个词来形容，一是 “瞎猫碰到死耗子”，虽然把病人治好了，但原因尚不清楚；二是 “胡子眉毛一把抓”，比如抗精神病药、抗抑郁药、抗躁狂药统统在用。但精神分裂症还需要不断提高合理化水平，王教授从三个方面阐述了精神分裂症的药物治疗：规范化、精准化、极简化。
规范化
首先要贯彻药物治疗的指南，提高用药的规范性。从APA指南来讲，精神分裂症治疗指南列出了治疗流程，可作为日常工作的指导。另外，Stahl也做了一个指南“Metaguidelines”，常称为“指南中的指南”，也有一个流程。另外，TIMA流程和哈佛流程，国内也多有解读，今年郝伟教授也做了《2017哈佛精神分裂症治疗规范解析》的解读。
总而言之，精神分裂症药物治疗流程离不开三句话：
初始治疗均推荐单一抗精神病药治疗，激越/攻击或失眠可短期加用苯二氮卓类；
对于难治性患者一致推荐单用氯氮平；
单用氯氮平无效后才考虑联用其他抗精神病药物或加用其他精神药物增效治疗。
识别患者个体差异，追求用药的精准化
精神科用药基因多态性检测涉及几种酶，包括与血脑屏障有关的ABCB1，与肝药酶有关的CYP450，以及与胃肠消化有关的ABCB1，还有涉及药物代谢的靶点，比如DA2R和5HTR。例如，根据CYP2D6的代谢速度，可分为超快代谢、正常代谢、中间代谢及弱代谢型。
精准医学的治疗药物开发则基于基因和分型的治疗，包括基因靶向药物的治疗；现有药物的新适应症；个性化组合药物靶标。聚焦精准医学的抗精神病药的开发目前并非一帆风顺，其中非多巴胺能的新分子靶点研究并不顺利，临床试验的招募仍完全依赖于临床描述；忽视疾病异质性使创新药物研发重重受阻。从另一方面讲，该领域内药物研究的空缺很大，预示未来大有可为。
至高境界“少即是多”
合理用药需极简化。抗精神病药或精神疾病治疗药物的联用已成临床习惯。抗精神病药的联合治疗，很少有证据支持；存在不良的风险获益平衡；较为普遍，长期且并未减少；经常被处方，这种做法难以改变，已成为一种习惯做法和临床实践。
全球多个抗精神病药联用统计中，亚洲占据32%，欧洲占26%，北美占16%。整个亚洲多个抗精神病药联用情况逐年降低，由2001年的47%，降低至2009年的43%，而中国则呈上升趋势，由25%增至36%。中国氯氮平剂量低联用多，平均日剂量只有216mg/d，而国外则为431mg/d，但氯氮平联用情况在中国最多，占41.2%，而非氯氮平组则只占16.6%。
药物联用的目的是为了提高疗效，控制紊乱行为，逐步交叉换药，对氯氮平难治患者增效，但多药联用并未获得充足的循证支持，反而增加了住院率、住院时间、不良反应、用药剂量、治疗费用以及死亡率等。
美国精神分裂症结局研究组（PORT）的建议如下：
抗抑郁药的加用可能对精神病后抑郁有效，但没有足够证据支持用于阴性症状；
抗焦虑药的加用治疗只有不充分的证据支持；
抗躁狂药的加用治疗也没有足够的证据支持。
合用苯二氮卓类会增加精神分裂症患者的死亡风险，几乎是不用苯二氮卓类药物患者自杀率的2倍。
用药品种需要“少即是多”。精神分裂症的临床实践中，单一使用抗精神病药仍然是主要治疗原则，从而可以体现用药品种的“少即是多”。多个抗精神病药联用是非规范治疗。
高或超高剂量抗精神病药的使用。高剂量更易带来药物不良反应，比如更糟的主观体验，更严重的阴性症状，药源性抑郁，药物治疗不依从。超高剂量的临床获益缺乏循证支持，高剂量是多个抗精神病药联用的必然现象，第一代抗精神病药临床应用遗留的弊端。
抗精神病药，尤其是高剂量，会加速患者脑萎缩，损伤突触可塑性，恶化认知缺陷，抑制快感体验，削弱外显个性。
因此，用药治疗：少即是多。在精神分裂症患者的初始治疗中，应贯彻：
用药品种的”少既是多“
用药剂量的”少即是多“
用药频率的”少即是多“。
“少即是多”的治疗理念可以减少药物带来的可塑性损伤，有利于减停药物的顺利进行，实现少数患者有时限治疗。
合理用药，至臻至简
由于精神分裂症的表现复杂和认识不足，治疗用药常陷入“误打误撞”的境地，精神分裂症的合理用药，应贯彻药物治疗指南，提高用药的规范化；识别患者个体差异，追求用药的精准化；至高境界少即是多，合理用药需极简化。
“无招胜有招”！
王传跃教授，首都医科大学附属北京安定医院主任医师、博士生导师、精神分裂症专家团队领衔专家，临床精神病学教研室主任，精神疾病诊断与治疗北京市重点实验室常务副主任，北京脑重大疾病研究院精神分裂症研究所常务副所长，北京市中西医结合精神卫生研究所副所长。
中国神经科学学会精神病基础与临床分会常委，中国中西医结合学会精神疾病专业委员会常委，中国药理学会药物基因组学专业委员会委员，中国医师协会神经调控专业委员会委员等。《中华精神科杂志》、《中国神经精神疾病杂志》、《临床精神医学杂志》、《上海精神医学》编委，《国际精神病学杂志》和《精神医学杂志》特约编委。
主要从事精神分裂症的药物治疗和生物标志物研究，至2017年7月，主持或参与国家及省部级课题27项；发表论文257篇，其中SCI收录论文117篇；参编教材或专著40部。2007年第四届中国医师奖，2011年北京“十”层次卫生人才，2014年北京市科学技术奖三等奖，2017年第六届中国杰出精神科医师奖。
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