面对临床诊疗界限，如何做才能减少医患纠纷？

周到、专业的临床意见不仅对患者的病情有很大益处，也能很好地为临床医生规避一些麻烦。根据实际案例，基于临床医生日常诊疗重最容易反复出现的几个问题，临床医生结合多年临床经验总结出一部“临床袖珍指南”。

1、治疗协议

临床中，当医生从患者病情出发不得不做一些为难的临床决定（如患者提出的超出治疗协议的某些要求）时，是要问自己“这是治疗师/精神科医生做的吗”还要问自己“这是为了我自己还是为了患者”？

目前，大量的临床治疗是在双方没有签订正式的治疗协议的情况下完成，即医患双方对于治疗地点、治疗方式没有正式的书面协议。没有正式的治疗协议风险非常大，患者提出的一些治疗协议之外的请求如果被拒绝，有可能会伤害医患关系，为医生带来不必要的麻烦；而如果医患双方签订了正式的治疗协议，那患者提出的在治疗协议以外的一些请求（比如手拉手、坐在腿上和搭便车等）就可以被合理拒绝。

2、在诊疗室进行治疗

一般来说，不建议把病人带出诊疗室进行治疗以免发生难以处理的紧急情况导致严重的后果。不过也有例外，比如有的诊疗程序确实需要医生带患者到患者监护人处进行家访，以及其他一些行为治疗方案（如郊游等）；然而这些例外的情况也必须始终包括在标准治疗之内（例如治疗广场恐惧症等）。

3、你不是一个人在战斗

针对某些疑难病患，在临床治疗过程中，如果有不寻常病征出现的预兆或是在疑难病征得到妥善处理之后，要及时与自己的同事、主管或导师咨询或沟通。有一点要进行强调的就是，要记录关于患者病情的会诊研讨会的内容。

4、不要做“圣母”

在诊疗期间，有的医生对于患者可能会出现难以名状的某些情绪（但不是无原因的，人无完人），左右自己对患者做出果断正确的医嘱和处方。永远不要向患者做出“我一直在这里”的“圣母”式承诺，这不是一个可以持续的诺言且不会有什么现实的意义。倘若有一天与患者因为治疗协议或其他不可预见的情况（比如自己生病或家庭出现紧急情况）不得不终止治疗过程，那所有这些承诺，对某些患者而言，就是一种背叛和遗弃。

5、换位思考

一般情况下，可以与患者在治疗层面上探讨一些患者想要诉说的个人问题，而不是对患者的所有诉求和信息都以拒绝或“惩罚”的方式作出回应。在精神科临床过程中，谈话治疗作为心理治疗的一种有效形式，对于精神患者有着很大的临床益处。

6、关于赠送和接受患者礼物

在某些情况下，患者为表达感恩之情，会向自己的主治医生赠送一些小礼物。作为主治医生，在某些情况下，可以把患者赠送礼物作为拉近医患关系的有利机会。但是，并不是所有患者赠送的所有礼物都可以接受，医生在接受礼物的过程中，应当记录好接受和不接受礼物的理由，并就此与患者进行讨论。

在医生向患者赠送礼物的时候，应避免向成年患者赠送礼物。赠送礼物的行为似乎是越过了“医患禁止行为列表”，因此，关于赠送礼物的行为必须要在诊疗笔记中进行详细记录，以避免不必要的争议。

7、医患沟通，要诚挚而礼貌

在信件、卡片或邮件中严禁出现“亲”、“爱”、“亲爱的”等容易造成误解的字眼，即便与日常生活中与其他人交流也是使用的这种模式。当然，这些字本身是标准且常见的，而且也是无害的，只是在目前的文化环境里，稍微有点虚伪的亲昵，对于有些患者来说，不可说，不可写！尤其是最容易误解字面意思本身的患者（如情感妄想障碍）。

8、不要打感情牌

对患者的关心应始终把注意力放在患者的需求和问题上。不要告诉患者爱他/她，即使你确实对他/她是发自内心的关心和关爱。医生要表达的可能是神圣的、抽象的爱，但对于患者而言，听到的有可能是性爱（一旦发生扩大事件，调查委员会可能会从字面理解其意思进而引起不必要的纠纷）。

9、一定要做好记录

对于所有可能有问题的“边界事件”都要做好详细的诊疗记录，不要做任何掩耳盗铃的事。牢记3D准则：态度（demeanor）、记录（documentation）和事后情况说明（debriefing）。举例说明，如果开车送患者到公共汽车站，要在车里保持专业的态度（demeanor），记录（document）当时的情况和送患者的理由，并在患者的下一次来访中向他或她说明情况（debrief）。

图片来源：网络

参考文献

Thomas G. Gutheil. 9 tips maintain boundaries clinical practice. Psychiatric times. 2017

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