持续的抑郁：“我宁愿死也不愿有这种感觉。”

提示：治疗由皮质类固醇戒断引起的重度抑郁症的证据是有限的。 尽管对多种药物进行了试验，但抑郁发作并没有得到改善。 将米氮平加入选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂，被证明是可行的。

56岁的J先生带着自杀的念头出现在医生面前。他报告说，目前的抑郁症是他经历过的最严重的一次。面对这样的患者，你会如何诊疗?

自杀意念，溃疡性结肠炎发作

J先生，56岁，有重度抑郁症(MDD)、广泛性焦虑障碍(GAD)和溃疡性结肠炎(UC)的病史，他向急诊科(ED)诉说有自杀意念和过量服用药物的计划。他报告说，他的当前生活中没有情绪或经济压力。他的用药包括舍曲林100mg/天，安非他酮150mg/天，丁螺环酮10mg每日3次，根据需要地西泮10mg每天3次，阿达木单抗每2周40mg IM，苯海拉明，每晚50mg。

最近由于UC发作，2周前J先生开始减量泼尼松，开始80mg/d，每周减少5mg。完成泼尼松逐渐减量后，由于严重抑郁症的发作，J先生3次就诊其初级保健医生。尽管医生为J先生开了多种药物来治疗抑郁症状，但他的病情仍在持续下降。

随后，J先生来到急诊室，并被安排到精神科进行安全和稳定治疗。入院后，J先生卧床不起，并报告说他目前的抑郁症状是他30多年患MDD以来经历过的最严重的一次。他说，安非他酮和丁螺环酮对他的抑郁、焦虑或任何相关症状都没有帮助。

J先生的哪些药物、病史或既往诊断可能导致抑郁发作? 

• 溃疡性结肠炎

• 地西泮

• 阿达木单抗

• 泼尼松停药

观察1

入院时，除了舍曲林和阿达木单抗（这两种药物是用来治疗UC）外，J先生所有的家用药物都被停用。停药地西泮，因为临床医生认为这可能是导致J先生无法走路或不能下床的原因之一。地西泮是在入院前7天开始的，被认为加剧了他的抑郁和自杀意念。两周前开始使用的安非他酮和丁螺环酮被停药，因为J先生报告说，这两种药物都无助于他的抑郁、焦虑或任何相关症状。

评估食欲不振，焦虑和持续的自杀倾向

在评估期间，生命体征、实验室检查结果和诊断测试并没有显著问题。J先生的陈述和抱怨完全是主观的，包括食欲不振、疲劳、睡眠困难、悲伤、焦虑和持续的自杀倾向。J先生说他感觉很痛苦，这体现在他的眼神交流能力差，言语轻柔无力，肢体语言方面。

观察2

MDD是一种情绪障碍，其特征是情绪低落和/或失去兴趣或快乐，并且超过两周。MDD的一线药物治疗包括单用选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)、5 -羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)、米氮平或安非他酮。药物的选择通常是基于患者的特定因素、不良反应、药物-药物相互作用和成本。其他治疗包括电休克疗法(ECT)或认知行为疗法(CBT)。联用增强剂，如第二代抗精神病药、锂、甲状腺素补充剂、丁螺环酮、抗惊厥药和抗抑郁药的组合，也可以考虑。

治疗病情恶化

在住院第2天，J先生开始服用阿立哌唑5mg/d，氯硝西泮每日1次，每次2 mg，褪黑激素5 mg，每晚睡前服用。阿立哌唑作为舍曲林的辅助药物，因为J先生报告感觉更糟，并继续报告 “宁愿死也不愿意有这种感觉。”

在住院的第3天，以前治疗J先生的临床医生怀疑J先生可能患有双相情感障碍。在住院的第3天和第5天，将阿立哌唑分别滴定至10mg/d和20mg/d。在第6天，舍曲林增加至150mg/天，因为J先生继续报告情绪低落和睡眠不足，并且在交谈中互动越来越少。他仍然有自杀倾向，并且由于怀疑患有双相抑郁症（尽管这在他的记录中并不是明确的诊断），因此在第6天开始进行每天两次250mg的双丙戊酸钠试验。

到住院第8天，J先生的抑郁症状没有显著变化。在第9天，舍曲林增加到200mg/天。多学科团队对他进行评估，他最多的4个抱怨是睡眠不好，疲劳，没有胃口，情绪低落。他再一次表示，“我宁愿死也不愿继续这种感觉。”

还有哪些进一步的干预可以缓解J先生的主要抱怨？

1. 辅助甲状腺激素补充剂

2. 辅助ECT

3. 辅助米氮平

4. 辅助锂

观察3

 由于J先生严重持续的抑郁症，治疗团队获得了他的知情同意接受ECT治疗。在开始ECT治疗的第9天，药剂师推荐使用米氮平，尽管患者体重接近89千克（196.21磅）。治疗小组认为，米氮平强化治疗可能有助于舍曲林更快起效，同时还能针对J先生的4个最大抱怨。

米氮平是一种中枢α-2拮抗剂或去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSA），通过拮抗突触前α-2肾上腺素能受体，间接调节单胺释放，增加5-羟色胺和去甲肾上腺素的释放。此外，米氮平对5HT2A，5HT2C，5HT3和组胺-1受体具有拮抗作用。潜在的不良反应包括嗜睡和食欲增加，从而导致体重增加。米氮平治疗抑郁症的疗效与SSRIs相似，米氮平与SNRI联用被称为“加州火箭燃料”，这是由于其药理协同作用和强烈的抗抑郁作用。

使用米氮平的有效时间约为2至4周，但焦虑症状和睡眠不足或失眠可能在第一周就会得到改善。研究表明，米氮平比SSRIs起效更快，对MDD和其他精神疾病如焦虑症或强迫症的潜在反应更快。包括几项双盲研究并将米氮平与SSRIs进行比较的综述发现，在第1周开始持续改善的应答者的数量方面，米氮平组显著更多。

SSRI联用米氮平是一种潜在的治疗选择，因为米氮平可以帮助提高SSRI的疗效，同时增强食欲，抑制一些SSRI的激活或焦虑样作用，这可能有助于放松和睡眠。由于药物的互补作用机制，在患有MDD、创伤后应激障碍和OCD的患者中，SSRI加用米氮平可以改善这些病症的症状。此外，米氮平已被证明可以降低抑郁症急性期后的复发率。

快速改善

第9天，J先生在就寝时接受了第一剂米氮平，7.5毫克。第10天，当J先生醒来时，他的情绪明显改善。他更喜欢互动(坐在床上看书，在沟通中与工作人员进行眼神交流)，他说自己的睡眠得到了改善，并吃掉了大部分早餐。

在接受3剂米氮平后，J先生报告说他感觉回到了正常的状态；他具有互动性，警觉性，食欲很好。由于情绪迅速改善，停止了ECT治疗，并且在住院的剩余时间内没有接受任何ECT。

第11天，双丙戊酸停止使用。因为J先生只接受了5天的双丙戊酸治疗，因此未检查其体内药物水平。在这一点上，治疗小组感到有信心排除双相情感障碍。第15天，J先生出院时服用舍曲林200mg/天，米氮平7.5mg/晚上7点，阿立哌唑20mg/天，氯硝西泮1mg/天，根据焦虑需要每日两次，褪黑素5mg/天，阿达木单抗每2周40mg IM。出院指导包括2周内的随访，以评估出院药物的持续策略。在他抑郁发作十个月后，J先生没有再入院。

参考文献

P. Brittany Vickery, PharmD, BCPS, BCPP, and Taylor Morrisette, PharmD .Unrelenting depression: ‘I would rather be deadthan feel this way’. Current Psychiatry，October 2018

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