如何诊断双相障碍的混合特征？

混合特性在实践中很常见，但是在DSM中描述不清楚。它们是由抑郁和躁狂症状的重叠引起的，但是在诊断标准中对这两种状态的不同描述很难让人完全理解。这就像通过研究黄色和蓝色来想象绿色一样。

典型的轻躁症很难发现。这些欣快的状态是短暂的、罕见的，而且很容易被遗忘。当然，主要问题不在于这些状态会被遗忘，而是它们将呈现出与许多其他精神疾病类似的症状，混合状态还会导致强烈的绝望。

诊断混合特征

混合特征可能看起来像焦虑，注意力缺陷多动症，边缘性人格障碍，或焦虑边缘的抑郁。该表对比了轻躁狂在不同状态下的特征，与欣快性轻躁症不同，混合症状并不令人愉快，需要医生调整访谈以捕捉这种情况。

表 轻躁狂在混合状态和单纯形式下的不同特征

症状	单纯型轻躁狂	混合型轻躁狂
精力旺盛	积极进取，发奋图强，多产。	不适，焦虑，「感觉诡异和焦躁正爬出我的皮肤」。
心境高涨	欣快，兴奋，轻率，幽默感强，联想加快加强。	心境不定，情绪在易激惹、悲伤、焦虑、绝望之间迅速转化，偶尔轻率或欣快。
易激惹*	不耐烦，易怒，挑起争吵和斗殴，经常产生钟情妄想，难以维持一段关系，容易对一个人的好坏下定论。
自信心增强	坚持自己的想法或能力，积极，自我，傲慢，无视风险。	在伴有抑郁时，自信心高涨不会让人自我感觉良好，相反，他们会出现严苛、威吓或顽固的情况。抑郁导致的自我怀疑会转为偏执并引发争吵。
睡眠需求减少	保持白天正常活动的情况下睡眠少于六小时。	无论是因为抑郁性疲乏还是恐惧心理，患者感到需要睡眠但睡眠时间减少。睡眠颠倒（日睡夜起）或睡眠时间不定。
急促或强制言语	语速快，响亮，打断或和别人同时讲话，听者难以跟上。	语速快或响亮，急迫和情绪化的语调更为明显。
思维奔逸	思维内容丰富，思路清晰，或有多条思路以至听者难以跟上。	脑中充斥着抑郁和焦虑的想法，总是想象事情最糟糕的情形。尤其在夜晚，患者常抱怨「无法关闭自己的思维」。
易分心*	频繁改变活动项目，思维随境转移，注意力易受外界刺激干扰。	漫无目标地变更工作项目，思维紊乱、困难，在多个焦虑的问题之间往复。
活动增多*	锻炼和动作增多，焦躁不安，社交活动增多，开展多个计划或多个项目。	焦虑，紧张，「要去做某事但不知道做什么」。患者在屋里踱步，或无目的地步行和驾车。
易冲动	花钱增多，开车加速，突如其来的旅行，展开新的关系或项目，吐露事后后悔的事情，性活动增加，赌博，药物滥用，跨越社会、道德或法律界限。	鲁莽，破坏性行为。突然放弃某段关系或工作，打破东西。攻击性驾驶。当需要快乐时，患者用冲动来提升情绪（「购物疗法」过度消费，暴饮暴食和观赏色情作品）。成瘾、自伤和自杀发生率增高。
*DSM-5 详述的混合状态特征需要在抑郁状态下满足三种轻躁狂症状，但星号标记项目（易激惹、易分心、活动增多）在其它疾病中也较为常见，因而不能纳入诊断。

询问患有混合特征的患者：“你是不是经常不需要太多睡眠?”他或她会回答:“不。”事实上，这些患者很少休息，但他们通常有强烈的睡眠欲望。通常，人们的愿望不是睡觉，而是“关掉我的大脑”，这是一种危险的愿望，当睡眠没有到来时，就会导致过量服用镇静剂。 

询问患有混合特征的患者：“你是否感到异常的自信、快乐或欣快吗?”通常你也会得到“否”的回答。当与抑郁症混合时，自信心会如何？此时的自尊心很低，但患者却要求很高，很有攻击性，他们以一种与抑郁症通常的被动不一致的方式来表现自己。欣快感被不稳定感所取代，这些患者中的大多数只回忆起令人不悦的情绪。另一方面，在较为罕见的情况下会爆发伴随晕眩的兴奋。

DSM-5在理解混合状态方面取得了重要进展：它从冲动标准中删除了“愉悦”一词。有时，这些患者确实追求享乐的乐趣，但他们很快指出，他们只是为了“缓解抑郁”而购物、大量摄入碳水化合物或过度自慰，而“不是因为我躁狂”。更常见的是，冲动是破坏性的。他们会辞掉工作，结束一段关系，摔坏电视机，解雇他们的精神科医生，然后悲惨地走向自残和自杀。混合状态的自杀比率要远远高于抑郁症。

药物滥用也有所增加。根据三项对12000多名患者进行了至少10年跟踪调查的研究，抑郁症和成瘾之间的联系可能完全可以用混合特征来解释。然而，这些研究中的大多数混合特征都不会被归类为双相情感障碍。

临床意义

混合性轻躁症比单纯轻躁症更常见，并且更有可能使患者接受治疗。它也可以算作双相情感障碍的诊断。只要轻度躁狂症状的持续时间足够长(4天或4天以上)且数量足够多，即使患者从未出现过单纯轻躁症，也可以诊断为双相情感障碍。通常，患者的这些症状不会超过双相阈值，属于 DSM - 5 最新承认的抑郁症伴混合特征（Major Depressive Episode with Mixed Features）的单相抑郁症。这种诊断非常普遍，高达25%的单相抑郁症患者都有这种症状。

混合性单极障碍

混合单极是双相情感障碍的一种形式吗?是，也不是。

就家族史、病程、相关特征和治疗反应而言，它介于双相和单相之间。面对混合状态的不典型症状，这四个方面的特征是值得考量的立足点。另外，双相情感障碍索引是结合了这四个因素的快速参考指标，它可以在网上免费获得(www.moodtreatmentcenter.com/measurement)，并已被证明可用于区分双相情感障碍和单相抑郁，以及类似于混合型状态的情况(如边缘型人格障碍)。

混合状态，这是一个重要的诊断。抗抑郁药是一把双刃剑，它能使这些状态在某些方面有所改善，在另一些方面有所恶化。最新的治疗指南建议尽量减少抗抑郁药的使用，即使是单极形式的混合症状，并主张使用情绪稳定剂和非典型抗精神病药物。

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