孕期和产后双相情感障碍的管理
双相情感障碍在女性孕期和产后期的复发风险很高，症状发作迅速，尤其是产后期，并可伴有精神病特征。孕期和产后双相情感障碍病情和治疗复杂，药物治疗对产妇和胎儿影响很大，针对锂盐、丙戊酸、拉莫三嗪、抗精神病药、电休克疗法（ECT）的使用，我们来看一下美国西奈山医院的一篇综述文章，学习下孕期和产后如何进行双相的管理。
停药复发风险高
双相情感障碍是产后精神病的主要危险因素，一项回顾性研究发现，孕期女性与非怀孕女性停用锂盐后的双向情感障碍复发风险相似（52vs58%）；但是产后停用锂盐复发风险大大增加，为非怀孕女性的三倍以上（70vs24%），多数为抑郁或者混合相发作。前瞻性队列研究发现，处于心境正常的孕期女性，停用情感稳定剂复发率达85.5%，大多数发作于前三个月，74%表现出严重抑郁和混合相发作，37%的未停药孕期女性患者也会复发。除了停药，其他疾病和先前的产后发作也是双相复发的风险因素。
特点和筛查
围产期发作可伴随产前护理不佳、失眠、物质滥用、母婴联系不足、无法照顾婴儿、强迫、妄想、幻觉、自杀和杀婴状况。围产期双相性精神障碍易被低估，尤其是出现抑郁症状误诊为抑郁症。
心境障碍问卷调查（MDQ）是产后期双相障碍最广泛的筛查工具。有抑郁症状或有抑郁、轻度躁狂、精神病、焦虑症或物质滥用病史或有双相障碍家族史的推荐进行孕期双相障碍筛查。考虑抗抑郁治疗的孕妇，有必要进行双相筛查。孕期情绪不稳定是产后双相发作的最重要的预测特征，首次护理时需要严谨筛查。如果患者有自杀、杀人或精神病倾向，应立即评估。
药物治疗的风险和使用
1、锂盐
锂盐在孕期和产后疗效显著。锂能够自由穿过胎盘并在母亲和脐带血清间平衡。有观察性研究发现早孕期锂盐心脏畸形的发生率是 0.05%~0.1%，比自然畸形率（0.005%）要高，也有研究发现孕早期锂暴露与心血管风险增加无关。鉴于锂盐治疗可能的心脏缺陷风险，建议16-18周开始进行超声波和胎儿心电图监测。锂相关的围产期并发症，通常包括镇静。一项小型前瞻性研究报告发现锂血清水平高于0.64 mEq/L，新生儿神经和呼吸问题的风险增加。有案例报道出现新生儿高胆红素血症、心律失常、甲状腺功能减退和尿崩症。分娩前使用锂盐，胎儿出生后可能增加TSH、BUN和肌酐水平，建议监测母乳喂养的婴儿的锂水平、TSH和肾功能。
锂盐使用建议：
怀孕期间，母体血清水平应保持在治疗范围。建议建立孕前基线后每月监测，除非临床指示这样做增加脱水高风险。孕期锂剂量通常需要增加，建议在最后一个月每周检查，一方面因为清除率增加，另一方面存在并发症可能性。分娩时，应检查母体锂含量，应注意确保充分水化。避免使用非甾体抗炎和其他肾毒性药物。分娩后，锂剂量应立即降低30-50%。
锂水平应在分娩后24小时和每次剂量调整后监测。不推荐分娩前停用锂盐。
2、丙戊酸
丙戊酸与生殖器畸形和神经发育障碍发病率增加有关。对癫痫妇女的研究发现，早期三个月丙戊酸钠与0.6%至2%的神经管缺陷发生率、生殖器畸形增加有关。孕期前三个月接受丙戊酸单药治疗的患者，出现畸形的发生率为9.3％，畸形的相对危险度为9.0。与拉莫三嗪相比，畸形率随着丙戊酸钠剂量的增加而增加。可能引起丙戊酸综合征，包括面腭裂、心脏缺陷、肢体缺陷、尿道下裂和异常面部特征。丹麦的一项研究发现怀孕期间使用丙戊酸更可能发展自闭症或自闭症谱系障碍。
丙戊酸使用建议：
孕期哺乳期尽可能避免丙戊酸。FDA在2009年发出警告，女性使用丙戊酸应当避孕，对有生育潜力的女性只有当其他治疗无效，方可用于癫痫或双相情感障碍。如果必须使用，建议记录患者的病史，包括对以前药物试验的反应、家族史、临床表现。
3、拉莫三嗪
拉莫三嗪总体上不良反应较少。北美AED药物登记处报告，拉莫三嗪增加腭裂风险（0.45%）。欧洲一项调查了390万个出生儿，发现使用拉莫三嗪单一治疗的腭裂发生率为0.47/1000 。英国癫痫和妊娠登记系统的前瞻性研究，拉莫三嗪单一疗法先天性畸形的发生率为2.3%。在最近的报告中，没有观察到剂量反应关系。抗癫痫药物的神经发育作用研究（NEAD）报告，相比于丙戊酸，暴露于拉莫三嗪单一疗法的儿童具有较高的智商和记忆能力、语言能力，以及非言语能力，平均IQ为108。未发现增加神经发育障碍风险。
拉莫三嗪使用建议：
怀孕期间雌激素水平升高与葡萄糖醛酸化相关，导致拉莫三嗪清除率逐渐增加。女性癫痫患者怀孕后，拉莫三嗪的剂量平均增加2.5倍。在分娩之后的几天内，拉莫三嗪清除率降低，血浆水平升高。在产后前2至3个周血药浓度水平持续增加，需要减少剂量以避免毒性。
推荐检测孕前血药浓度，指导孕期增加剂量，分娩2周后逐渐减量。哺乳期服用拉莫三嗪，母乳喂养的不良事件很少，支持母乳喂养。建议补充4mg/d的叶酸。
4、抗精神病药
抗精神病药包括奥氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑、齐拉西酮、鲁拉西酮和氯氮平等可用于双相情感障碍。加拿大的一项前瞻性研究包括151孕期前三个月使用奥氮平、利培酮、喹硫平或者氯氮平的胎儿畸形率为0.9%，对照组为1.5%。瑞典一项对早期使用抗精神病药的147名孕妇研究发现，主要畸形率为4.1%。2014年丹麦研究发现，孕期前三个月使用奥氮平或喹硫平的畸形率分别为3.5%和3.6%，与对照没有显著差异。荟萃研究也没有发现抗精分药物与胎儿畸形率的相关性。但有研究发现，孕期使用抗精神病药后最常见的不良反应是产妇体重增加、妊娠糖尿病、高血压、代谢综合征，胎儿也会较同月龄的体积更大。
总体上，奥氮平引起体重增加可能性更大，利培酮的高催乳素血症风险更高，建议喹硫平作为孕期一线抗精神病药。孕期精神药物的选择取决于临床情况。
5、电休克疗法
电休克疗法（ECT）是治疗严重精神疾病孕妇的另一选择。治疗的病症包括严重抑郁、躁狂和精神病，特别是暴力、紧张或精神抑制性恶性综合征。急性期治疗时应该考虑 ECT，特别是在严重脱水和营养不良状况，以及患者拒绝药物治疗或未能对其作出反应。从1941年到2009年发表的案例来看，ECT在孕妇和胎儿的不良事件很少。
基本原则
在每次访问时，建议记录患者最后一次月经期和避孕方法。对可能怀孕的患者，提前制定治疗策略。尽快进行知情同意讨论，严谨记录病史和治疗建议。密切监测病人，调整孕期和产后药物剂量，尽可能避免使用丙戊酸，维持治疗水平，避免毒性。建议病人避免睡眠剥夺，解决心理压力。如果病人病情稳定并选择母乳喂养，建议夜间他人喂养婴儿，以减少产后失眠相关的复发风险。
Khan S J, Fersh M E, Ernst C, et al. Bipolar disorder in pregnancy and postpartum: Principles of management[J]. Current psychiatry reports.
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