自杀风险和睡眠：有什么联系?
自1999年以来，美国因睡眠问题而自杀和门诊就诊的频率显著增加。尽管这些增加的原因尚不清楚，但这一时期的研究表明，睡眠障碍与自杀风险之间存在显著关联。多种睡眠障碍的症状与青少年和成人的自杀意念、非致命性自杀企图、自杀风险增加之间的关系也被发现(表1)。值得注意的是，即使同时出现精神疾病的症状(如抑郁、焦虑)，这些关联仍然显著。
尽管睡眠障碍与自杀风险之间的关系表现得很明显，但一些研究也表明，在控制了混杂变量后，睡眠障碍与自杀风险之间的关系为零或较弱。这一事实，以及越来越多的证据表明睡眠障碍是自杀的一种风险因素，以及可能的警告信号，促使研究人员探索睡眠障碍与自杀之间关联的机制。这些研究仍处于起步阶段，但它有可能提高我们对睡眠障碍增加自杀风险的理解。
对睡眠质量、时间和持续时间的不满，以及随后在醒着时间内的痛苦或损伤，被认为是所有睡眠-觉醒障碍的典型表现。目前尚不清楚，这种不满或障碍是否能统一解释为什么睡眠问题患者自杀的风险增加。然而，有一种假说认为，夜间睡眠困难可能会通过一系列因素增加自杀风险，这些因素包括过度觉醒、下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴功能障碍以及伴随而来的血清素功能障碍。
有研究表明，HPA轴功能障碍和血清素转换不良会对额叶功能产生负面影响，进而导致执行功能障碍和决策失误。当获得自杀方法的机会增加而社会支持减少时，受损的决策能力会增加自杀风险。最近的一项研究结果支持了这一假设，该研究表明，完成的自杀更可能发生在夜间和清晨。
临床意义
根据显示睡眠问题和精神疾病之间存在双向关系的数据，在评估精神病患者时，睡眠是一个重要的衡量因素。鉴于睡眠问题在普通人群中普遍存在，而且越来越多的证据表明睡眠问题与自杀意念有关，对睡眠问题患者进行自杀风险筛查应该是谨慎的。有一些工具，如哥伦比亚自杀严重程度评定量表(C-SSRS)，可以帮助区分自杀意念和不同的风险水平。
BEARS儿科睡眠筛查工具可评估睡前问题、日间过度嗜睡、夜间觉醒、睡眠的规律性和持续时间，以及打鼾。它可以区分发育水平（学龄前、学龄儿童和青少年），并可方便的插入临床面谈。对于成年人的筛查，睡眠障碍问卷是一种自我报告的工具，是专门为帮助医疗保健专业人员识别出睡眠障碍风险较高的个体而设计的。
自杀理论表明，预测谁可能具有最高的自杀企图风险，它可能是某些变量(如疼痛和绝望，低的社会联系，自杀的手段)，而不是特定的精神状况。尽管评估和解决多个护理层面(例如，公共卫生模式、上游预防方法)的自杀风险非常重要，但关注的焦点必须是通过治疗任何可能导致自杀风险的问题，来立即减轻患者的痛苦。临床医生应该与患者合作，找出并改善可能导致自杀风险的因素。下面的两个例子说明了睡眠问题似乎是自杀风险的主要驱动因素。
案例研究1
一名74岁男子向他的初级保健医生提出抑郁症症状(即情绪低落、绝望、快感缺乏、注意力不集中、疲劳、自杀意念)、日间过度嗜睡、打鼾、夜间频繁醒来导致睡眠不满(可能是在呼吸暂停之后)，以及三项自杀企图计划。他拒绝自愿精神科住院治疗，并表示在不久的将来(1-2天)他不会试图自杀。出于宗教原因，他也拒绝服用抗抑郁药物。他报告说，没有什么事情比他的睡眠问题更令他痛苦，如果他能提高夜间睡眠的能力，白天保持警觉，他就会相信生命是值得的。多导睡眠图显示严重的睡眠呼吸暂停，随后进行鼻腔持续气道正压通气治疗。这种治疗方法改善了睡眠质量，从而解决了他的睡眠问题、抑郁症状和自杀风险。
案例研究2
一名64岁男子因服用过量阿片类药物企图自杀，随后被送往精神病院。对他的病史进行彻底审查后发现，他患有慢性失眠症。患者报告说，他的绝望感和企图自杀的想法是继发于症状恶化引起的失眠困扰(即连续2天没有睡眠)。患者指出，在过去的25年里，他经历过短时间的睡眠，难以入睡，夜间觉醒和生活质量低下。标准的失眠治疗方法，如认知行为疗法和药物疗法(安眠药、苯二氮卓类药物、抗抑郁药)并不能缓解症状。然而，通过电休克疗法和奥氮平的联合治疗，症状最终得到缓解。一旦他的睡眠有所改善，绝望感和自杀相关的想法就会消失。
不宁腿综合征(Willis-Ekbom病)
不宁腿综合征(RLS)是另一种可能会增加自杀风险的睡眠问题。RLS患者出现的症状与更高的自杀风险相关，包括抑郁、失眠、焦虑和疼痛障碍。研究数据显示，21%-38%的RLS患者有自杀相关的想法。此外，抑郁症患者更有可能将RLS症状归咎于抑郁症、睡眠障碍和自杀意念。在这种情况下，可以提出这样的论点：有必要把治疗重点放在改善睡眠障碍症状上，作为降低患者自杀风险的一部分。
睡眠药物和自杀风险
催眠药物常用于治疗失眠；然而，这些药物与自杀相关的想法、计划和尝试有关。此外，催眠药的使用已被证明比失眠症状更有力地预测自杀意念和自杀企图。
目前尚不清楚为什么使用催眠药物会增加自杀的风险，但是在处方催眠药物时需要谨慎。为了降低催眠药处方时的自杀风险，McCall及其同事列出了医生应该遵循的10个步骤，并对目前关于个体催眠药物和自杀的文献进行了全面回顾。（McCall WV, Benca RM, Rosenquist PB, et al. Hypnoticmedications and suicide: risk, mechanisms, mitigation, and the FDA. Am J Psychiatry. 2017;174:18-25.）
认知行为疗法(CBT-I)在治疗失眠方面比单纯的催眠药物具有更持久的疗效。基于积累的经验证据，美国睡眠医学学会(AASM)和美国医师学院推荐，CBT-I作为成人慢性失眠的一线治疗方法。AASM实践指南指出，“短期催眠治疗应尽可能辅以行为和认知治疗”。我们可以参考AASM实践指南获得关于CBT-I的更多信息，以及在患者无法接受CBT-I或可能继续出现症状的情况下，对慢性失眠进行药物治疗的建议。
结论
睡眠障碍已被确定为过去和未来自杀风险的有力预测指标。这种日益增长的文献强调，在评估精神症状和自杀风险时，心理健康专业人员需要始终认识到患者的睡眠问题，并且要考虑使用催眠药来改善睡眠障碍(表2)。对于睡眠问题是自杀风险主要驱动因素的患者来说，治疗睡眠问题可能是降低其自杀风险的一种有效方法。在这种情况下，鼓励临床医生寻求有执照的睡眠专家或睡眠心理学家的专业知识，他们可以提供基于证据的睡眠治疗(如CBT-I，噩梦的意象预演治疗)。
表2 管理睡眠障碍患者自杀企图的建议
在每次新患者预约和随访时，检查睡眠问题；
当患者有睡眠或精神病性症状时，利用工具筛查自杀风险，如C-SSRS；
回顾McCall及其同事的文章，并遵循10个步骤，以减少处方催眠药物时的自杀风险；
当患者服用催眠药物时，定期筛查自杀风险；
可将疑似睡眠障碍的患者转诊给由美国睡眠医学委员会认证的睡眠医师；
将患有失眠症的患者转诊给具有CBT-I专业知识的精神卫生专业人员。
部分参考文献
1. Centers for Disease Control and Prevention. Web-Based Injury Statistics Query and Reporting System (WISQARS). https://www.cdc.gov/injury/wisqars/index.html. Accessed September 28, 2018.
2. Ford ES, Wheaton AG, Cunningham TJ, et al. Trends in outpatient visits for insomnia, sleep apnea, and prescriptions for sleep medications among US adults: findings from the National Ambulatory Medical Care survey 1999-2010. Sleep. 2014;37:1283-1293.
3. Bernert RA, Kim JS, Iwata NG, Perlis ML. Sleep disturbances as an evidence-based suicide risk factor. Curr Psychiatry Rep. 2015;17:554.
4. Drapeau CW, Nadorff MR. Suicidality in sleep disorders: prevalence, impact, and management strategies. Nat Sci Sleep. 2017;9:213-226.
5. McCall WV, Benca RM, Rosenquist PB, et al. Hypnotic medications and suicide: risk, mechanisms, mitigation, and the FDA. Am J Psychiatry. 2017;174:18-25.
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