【专家评论】每次就诊时精神病患者的大脑都不一样，临床上应注意哪些事项？
与人体其他器官不同，大脑是不断变化的。这种对各种神经回路进行重新设计的主要动力是“经验性神经可塑性”，它可以产生大量新的突触和树突棘，以及新的连接。随着大脑日复一日地自我更新，思维也在不断发展。
大脑复杂内部结构的神经生物学重塑，不断地编码我们在清醒时间学习和体验的记忆，包括我们看到的、听到的、感觉到的、思考的、沉思的、计划的和决定的所有内容。然而，除了记录生命经历的内在神经可塑性外，还有许多外在因素可以通过电、神经化学和生理机制进一步改变大脑及其产生的“心理”。这就是为什么精神病科医生在随访时看到的每个患者的大脑都与之前的不同。
许多变量会影响患者的大脑结构和功能，并可能影响他或她的精神状态。以下因素需要在临床中加以注意：
患者在最后一次治疗中接受的心理治疗将会改变他或她的大脑。对一个人的行为产生新的洞察和理解，并将过去和现在的情绪和反应“串联起来”，这些都与大脑中的神经可塑性变化有关。
情绪或精神病发作。抑郁性、躁狂性或精神病性的表现与神经炎症、氧化应激和细胞凋亡有关，后者可以破坏大脑的细胞结构。这就是为什么精神科医生必须在两次随访之间询问这类事件，并记录对患者精神状态可能产生的影响。
精神药物都有约束力。对一种或多种大脑受体产生治疗或副作用，这两者都与神经递质通路的变化有关。每次随访的一个关键组成部分是评估在前一次随访中处方的药物的治疗风险和益处。
非精神类处方药通常与除了预期目标器官之外的大脑医源性效应有关。这些医源性影响包括焦虑、抑郁、躁狂、精神病和认知改变。这就是为什么每次就诊时，医生或执业护士必须检查所有处方药物，并考虑它们对患者精神状态的潜在影响。
非处方药和补充。支持补充剂可能通过组胺能、毒蕈碱，谷氨酸能，肾上腺素能或5-羟色胺能的效应产生神经系统的影响，所有这些都能改变大脑的化学反应，并有助于精神状态的改变。它们还能抑制或诱导细胞色素酶，并引起患者服用的主要精神药物的副作用或失去药效。
医疗疾病，即使是最简单的上呼吸道病毒感染，也会由于疾病引起的生理异常(包括疼痛和周围炎症)而改变大脑功能，并导致神经后果。常见的代谢紊乱，如糖尿病、高脂血症和高血压会引起精神状态的改变。
酒精和滥用药物会改变大脑结构和功能，并能引发心理和认知改变。每次随访时，必须详细询问酒精和娱乐性药物的用量和使用频率。
压力事件。精神病患者几乎不可能在两次就诊之间不遇到有压力性的生活事件。由于其社会、职业或个人后果，应对任何精神障碍都可能是相当有压力和挑战性的。压力会增加皮质醇，而皮质醇会对大脑产生有害的炎症反应。持续的压力会导致海马萎缩，因为海马中含有丰富的糖皮质激素受体。众所周知，压力会产生多种心理、生理和行为上的影响，尤其是对那些已经患有精神疾病的人。对压力源的询问必须成为每次精神病学随访的一部分。
饮食。患者吃什么(或不吃什么)会影响大脑。高脂肪饮食可能会引发炎症，而富含水果、蔬菜和坚果的饮食则可能具有神经保护作用。据报道，胃肠道中的微生物群和肠道大脑都会影响情绪和行为。
肥胖与脑萎缩和抑郁症有关。每次就诊都应评估体重，并辅以饮食和运动锻炼方面的咨询。
运动，或缺乏锻炼，可以以好的或坏的方式改变大脑。许多研究表明，有规律的运动可以诱导海马神经发生，提高记忆力和认知能力。另一方面，久坐不动的生活方式可能对心脏、骨骼和大脑有害，会增加脑血管和心血管疾病的风险，这两种疾病都可以逐渐改变大脑的结构和功能。
脑震荡、挫伤和创伤性脑损伤显然可以激活小胶质细胞，并引发神经后遗症和精神反应。每次就诊时，都应询问患者是否经历过轻微或严重的头部损伤，无论是意外还是与运动有关。
脱水，尤其是在就诊当天，会以微妙的方式改变精神状态。脑室容量已被证明随脱水而改变。询问患者每天的液体摄入量应该是一个标准的问题，特别是对于老年患者，他们可能会因为低血容量而出现低血压和精神状态变化。
睡眠，无论是过多还是过少，都会对大脑产生影响，并会影响认知和行为。询问患者关于睡眠的问题很重要，因为睡眠会影响大脑，也可能是尚未解决的精神疾病的症状。慢性睡眠障碍与神经炎症有关。
月经周期。不同的神经递质在女性月经周期中具有波动性。她的认知在排卵期变得更加敏锐，这可能会影响她的精神状态，或许还会影响她大脑的神经可塑性。
妊娠及其主要激素的变化会改变大脑结构和功能。雌激素、黄体酮和催乳素对大脑有不同的结构影响，可以帮助未来的母亲照顾她的婴儿。在精神病发作期间，询问怀孕和生育期间的相关事项可能是有用的。
总之，在两次随访之间，许多变量会影响患者的大脑，影响他或她的精神状态。不断变化的大脑是很难评估的，尤其是在精神病学中，因为它的随访时间往往很短，通常只有15-20分钟。也许患者应该帮助他们的精神科医生或执业护士填写一份包含以上所有变量的检查表，或者在预约当天在线填写，或者在就诊前在候诊室填写。这也可能提高患者对参与自我监测的重要性的认识。
最后，我们不要忘记，精神科医生的大脑也会因为他或她自己的日常经历、压力、饮食、生活方式、疾病或药物而不断变化。因此，在每一次精神病学诊断中，患者和精神病科医生的大脑都与以前的大不相同!
HenryA. Nasrallah, MD. Your patient’s brain is different at every visit. CurrentPsychiatry,May 2019.
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