中华医学会精神医学分会第十七次全国精神医学学术大会暨第六届亚洲精神分裂症研究学术会议、第十三次全国儿童青少年精神医学大会于2019年8月28-31日在南京举行。今年大会的主题是：“了解早期疾病改善长期预后，早诊断早治疗维护心理健康”。本次会议由中华医学会、中华医学会精神医学分会主办，江苏省医学会、江苏省医学会精神医学分会、南京脑科医院承办。
在8月30日“精神医学框架下的心理治疗”专题会议中，来自上海交通大学医学院附属精神卫生中心的王振教授给我们带来了《强迫症的ERP治疗》的精彩报告。
说到强迫症，大家可能都了解，但事实上它在精神科领域是一个被忽视的疾病。强迫症是一组以强迫症状（主要包括强迫观念和强迫行为）为主要临床表现的心理障碍。过去都认为这个病不是很常见，但我们可以看一下它的患病率。黄悦勤老师2019年发表在Lancet Psychiatry的文章显示，中国大陆12月患病率1.63%，终生患病率2.4%，这是一个相当高的数字。调查还显示，英国患病率为1.11%，加拿大患为1.6%-3.0%，美国为1.6%，中国香港和台湾地区终生患病率0.74%-1.0%。它是仅次于抑郁症、酒精滥用、社交恐惧症的第四位常见精神障碍。CBT是唯一有大量循证医学证据的OCD心理治疗方法，但这并不意味着其他心理治疗无效，而是因为其他方法很难做科学而详尽的研究。在CBT里面也包括很多的技术，而ERP又是最常用的技术，也是最容易操作的。比如说，给强迫症做认知治疗，是非常痛苦的一件事。对强迫症患者来说，行动远远优于思考。众所周知，强迫症用药物治疗效果都有一定困难，那么用心理治疗能解决问题吗？一篇较早的文献（Journal of Anxiety Disorder，2013）就进行了药物与心理治疗强迫症的荟萃分析，结果显示，心理治疗的有效率高于药物，当然如果两者联合，效果会更好。对于药物治疗不佳的患者，如果合并ERP治疗效果也是显著的。Am J Psychiatry 杂志上2008年的一项研究，把12周SRI类药物疗效不佳的OCD患者分为两组，在足量用药基础上给予ERP及压力管理训练（SMT）。结果发现，仅仅过了8周，接受ERP的患者症状评分从原来的25分（重度）降到了15分（轻度），这是一个非常不错的结果，证明了ERP对药物治疗不佳患者的疗效。强迫症的行为主义理论包括：强迫思维引起焦虑或痛苦；强迫行为减少或缓解焦虑或痛苦；焦虑的缓解又负性强化了强迫行为；强迫行为阻碍了焦虑的自然消退。我们正常人有时候也会有一些类似的思维，但它不叫强迫思维，而是闯入性思维。比如停车离开的时候想我的车门是不是没有锁好啊，家里灯是不是没关啊等等，虽然产生了焦虑，但焦虑马上就自然缓解了，不会引发痛苦。而强迫症患者就不同了，他们会采取一种不正确的方式来应对，那就是强迫行为。这些行为都是学习的过程，久而久之就固化下来，形成强迫症循环。我们正常人和强迫症患者的不同之处就在于强迫行为。所以说，行为主义就是使焦虑自然消退，从而阻止强迫行为。1966年，Meyer等通过ERP成功治疗了两名强迫症患者，成为了强迫症治疗史上的一座里程碑。ERP有两个重要的内容，一是诱发焦虑，即面对恐惧的场景和抵制实施强迫行为的冲动。第二个内容就是放松训练，让焦虑自然消退。诱发焦虑需要暴露，它又分了三个方面，一个是现实暴露，暴露于引发强迫思维的真实情景。这是最容易操作，而且是效果最好的。比如怕脏的，就把脏东西往他身上放，但要注意，需要逐级暴露。第二个是想象暴露，通过想象，逐级暴露于不想要的情景。因为有些患者的场景很难用真实的场景来展现，当然它也需要逐级暴露。第三个是反应预防，这是阻止抵消行为、精神仪式化行为、寻求再保证行为和各种思维停止策略。门诊治疗时，暴露一定要从易到难。列出患者的不同痛苦水平清单，并跟患者确认他所处在的水平，这可以用SUDs主观痛苦程度评分量表来实施。临床上一般选择从40-50分的水平进行暴露，或者是患者列出的最高程度的50%开始。如果你的暴露并没有引起患者的痛苦焦虑，那么就需要加重暴露程度，因为必须要诱发患者的焦虑，这是有效治疗的第一步。 |
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| 轻度至中度的痛苦，明显的不愉快，但不足以产生许多躯体不适感，或躯体症状 |
| 中度的痛苦，类似于很多人描述的“糟糕的一天”，但你的工作、驾驶、交谈等并没有受到妨碍 |
| 中高度的痛苦，使你不能专心致志地思考问题，强烈的身体痛苦 |
| 高度痛苦，躯体不适感明显，思考和解决问题的能力受损，工作、驾驶、交谈等等活动难以完成 |
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| 极度的痛苦、惊慌和/或闻风丧胆，身体极度紧张。这种恐惧、焦虑、忧虑是你有生以来经历的最痛苦的水平。 |
- 强迫清洗。即暴露引发焦虑，产生强迫思维，然后进行缓解焦虑练习，阻止强迫行为，使焦虑下降。
- 家庭作业。如果仅仅靠治疗室的45分钟，我们的治疗可能会失败，所以回家后一定要做家庭作业。家庭作业也是按照暴露清单进行，即在治疗室成功后回家反复练习。反复练习后，该水平的暴露引起的焦虑非常低了，此时我们也不建议患者自行加大暴露水平，因为万一遇到不可控情况，会引发治疗失败。
- 正性激励。暴露是一个痛苦的过程，只要练习了就可以奖励。奖励方式可以是患者最需求的东西。
- 新规则的建立。ERP要“矫枉过正”，比如说要求患者只在饭前便后洗手，其他时间不洗手等，要制定严格的限定。因为患者治疗结束后会有适当的轻微反弹，只有这种“矫枉过正”，才能正好反弹到我们想要的位置。治疗结束时还要制定一般生活中的行为方式。
ERP治疗中还需要关注几个点：暴露强度、诱发的焦虑水平、放松练习的效果。研究显示，近80%的完成者报告ERP治疗有效。随访6年，近70%的患者的效果继续维持。当然ERP也不是万能的，20%-30%的患者无效，在坚持的患者中，有四分之一中断治疗。虽然中断治疗有各种各样的原因，但大部分是不能承受暴露的痛苦焦虑，所以也并不是所有人都适合ERP治疗。为减少与患者间的冲突，家属被迫通过一些方式帮助患者履行强迫动作或回避可能引发强迫症状的场景，间接造成患者强迫症状的维持及加重。据调查，强迫症患者的家属中，86%容忍强迫行为，65.8%为患者反复提供保证，63.2%因患者的强迫症状改变家庭常规。所以说，要想患者治疗成功，协助式ERP治疗也是不可或缺的。另外值得一提的是，VR辅助的ERP治疗正在兴起。前面提到，我们需要想象场景进行暴露治疗，但想象场景有时是非常困难的，现在正在发展基于VR辅助的ERP，这样原来不可暴露的场景现在就可以暴露了，从而增加ERP的疗效。
王振，上海市精神卫生中心教授，博士，主任医师，博士研究生导师，上海交通大学医学院附属精神卫生中心副院长。中国心理卫生协会CBT专业委员会委员，中华医学会精神医学分会CBT协作组委员，CSNP强迫障碍研究联盟副主席，中国医师协会精神科分会强迫症专委会副主委。长期从事强迫障碍、焦虑障碍、应激与创伤相关障碍及情绪问题的临床与研究工作，承担国家级、省市级、国际合作课题十余项。先后在JAMA Psychiatry、American Journal of Psychiatry、Biological Psychiatry、Psychiatry Research、中华精神科杂志等杂志发表学术论文80余篇。更多会议报道，尽在大话精神。
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