根据我们的经验，大多数精神科医生在处方超出其执业范围的药物时，他们会感到不舒服。但在许多情况下，处方非精神药物是正确的选择。在这篇文章中，我们讨论了精神病学实践的范围，并提供了4个案例研究，以说明精神科医生在处方非精神药物时应该感到舒适的情况。精神科医生的执业范围是什么?执业范围通常描述医疗保健从业人员按照其许可条款所定义的活动。执业医师执照不包含任何将执业限制于特定医学专业的规定。但是，各个地区可以在其组织内划定业务范围。例如，底特律韦恩精神健康管理局(DWMHA)的地方执业标准规定:“精神科医生……不得超出DWMHA所规定的执业范围。”例如，精神科医生……没有适当的特权为儿童提供服务，就不应治疗儿童，除非出现危机情况。”与其他专业的医生一样，精神科医生并不局限于只开与其专业相关的一组药物。但对许多精神科医生来说，处方非精神药物会因个人和当地因素而变得复杂。一方面，一些精神科医生认为处方非精神药物不是他们的职责，但另一方面，许多人觉得开出复杂的精神药物组合处方很舒服，或者以不一定有意义的方式开处方（例如，在开始抗精神病药时开具苯托品以预防肌张力障碍）。这些问题似乎出现在一半的患者人群中，特别是患有慢性精神疾病、多种疾病共病和有限医疗服务的患者中。当一名年轻患者因服用抗精神病药物而出现急性肌张力障碍时，医生会毫不犹豫地迅速而适当地开出抗胆碱能药物。但是，为什么精神科医生在处方非精神药物来治疗其他副作用时总是犹豫不决呢？是缺乏知识吗？还是缺乏培训？在医院系统中执业的精神科医生通常可以立即接触到咨询师，这种可用性可能会鼓励他们遵从咨询师对某些不良反应的治疗。我们已经看到精神科医生咨询神经科医生关于多奈哌齐治疗阿尔茨海默病引起的轻度神经认知障碍的处方，或向内分泌科医生咨询关于左旋甲状腺素治疗锂引起的甲状腺功能减退症的处方。然而，在许多情况下，精神科医生在处方非精神药物或管理药物不良反应时应该感到放心，不管他们认为这是在他们的执业范围之内还是之外。以下案例示例说明了几种此类情况。30岁的W女士被诊断出患有精神分裂症。她服用喹硫平，每天800毫克。这种药物在减轻她的精神疾病方面显然是有益的。然而，自从3个月前的随访后，她的脸看起来更圆润，体重增加了9公斤。进一步的评估表明，她已发展代谢综合征和糖尿病前期。代谢性不良反应，如代谢综合征、糖尿病性酮症酸中毒和心血管疾病，是处方第二代抗精神病药物的众所周知的风险。在这种情况下，精神科医生通常建议患者调整饮食，增加体育活动，并与他们的初级保健医生联系，以确定是否需要其他药物治疗。然而，让一个患有严重精神疾病的患者去锻炼并改变他/她的饮食是很困难的，而且其中许多患者没有初级保健医生。对于像W女士这样的患者，精神科医生应该考虑处方二甲双胍。Wu等人发现，除了生活方式的改变外，二甲双胍对抗精神类药物引起的体重增加影响最大。在这项研究中，单独使用二甲双胍比单独改变生活方式对逆转体重和胰岛素敏感性增加有更大的影响。这是至关重要的，因为这些患者特别容易患心脏病。二甲双胍耐受性好，引起低血糖的风险低。在检查禁忌症之后，处方二甲双胍所需要的唯一知识就是患者的肾功能和对滴定的简要了解，以最大程度地降低胃肠道不良反应。因此，处方二甲双胍是治疗代谢综合征的一个相当合理和容易的第一步，特别是对于那些不容易进行体育活动和改变饮食的患者。45岁的B先生患有严重的抑郁症，在过去的两年里，帕罗西汀40mg/d可以很好地控制他的症状。他没有其他疾病史。在最近的一次随访中，他显得不安和紧张。经过长时间的讨论，他透露，自开始服用帕罗西汀以来，他的性生活已经不如以前。他被勃起问题困扰，并问是否能“吃点伟哥”。性不良反应，如勃起功能障碍，通常与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂的使用有关。尽管需要对这些不良反应进行仔细评估，但在大多数情况下，精神科医生应能够治疗它们。在这种情况下，合理的选择是处方FDA批准的4种磷酸二酯酶-5抑制剂(西地那非[伟哥]、他达拉非[希爱力]、伐地那非[艾力达]和阿伐那非[Stendra])中的一种。然而，Balon等人发现，很少有精神科医生会开出磷酸二酯酶-5抑制剂处方，尽管他们认为应该治疗患者的性功能障碍。处理这些不良反应不仅对患者的生活质量和与伴侣的关系很重要，而且对治疗关系也很重要。在对23项试验的系统回顾中，Taylor等人检查了1800名服用抗抑郁药物治疗继发性性功能障碍的患者。他们发现，对于男性，添加磷酸二酯酶-5抑制剂是适当和有效的；对于女性，应该考虑添加高剂量安非他酮。和其他许多不良反应一样，性方面的不良反应肯定会影响服药依从性。Dording等人发现，在缓解抑郁症的序贯治疗替代方案（STAR*D）的后续治疗阶段，102名患者抱怨性功能障碍，在需要时添加50至100毫克的西地那非，可以提高治疗满意度和整体满意度。在大多数情况下，通过适当的心理教育，磷酸二酯酶-5抑制剂的处方是相当简单的。躁狂发作后，22岁的G女士最近从精神病科出院。医生给她开了卡马西平，600毫克/天，齐拉西酮，40毫克/天，一天两次。当被问及导致她入院的原因时，她回忆起自己情绪高涨、精力旺盛、性欲亢奋、冲动和判断力差。她透露自己在躁狂发作期间有过几个性伴侣，并担心如果这种行为再次发生，她可能会怀孕。然而，G女士在出院后并没有得到避孕处方。避孕。我们认为，精神科医生有义务保护患者免受精神疾病的影响。就像精神科医生希望防止抑郁症患者自杀一样，患者在躁狂期也应该得到保护。在此类患者中开避孕药的另一个原因是情绪稳定剂的致畸作用。Pagano等人回顾了6项研究，检查了激素节育的常见形式，以确定其在抑郁症或双相情感障碍患者中的安全性。他们发现，总的来说，使用激素避孕药与病情恶化没有任何关系。有许多可用的避孕方法。在门诊开药时，每日口服药物或每月注射是方便的选择。现年65岁的P先生患有双相I型情感障碍，服用利培酮长效注射剂(37.7 mg/月)和锂盐(1200 mg/d)后病情稳定。他报告说，自己身体状况良好，但注意到最近他的能量和体重有所下降，但情绪没有任何变化。随访前进行的实验室检测显示，促甲状腺激素(TSH)水平为4mU/L(正常范围:0.4-4.0mU/L)。六个月前，P先生的TSH水平是2.8mU/L。住院医师建议与内分泌科专家讨论这个病例。甲状腺功能。锂对甲状腺的影响是公认的，然而，精神科医生对这些变化的反应却并非如此。Gitlin回顾了锂的许多不利影响，并提出了各种管理策略来处理P先生的问题。有两点很重要：不能因为甲状腺功能减退而停止使用锂盐，可以开始使用合成甲状腺素(左甲状腺素)，并通过滴定使TSH水平恢复到正常范围。左甲状腺素可以低剂量使用(如25-50微克/天)，每6周增加一次，直到达到正常的TSH水平。治疗锂诱发的临床或亚临床甲状腺功能减退症，可以防止进一步的病理改变和可能的抑郁症复发。在所有这些案例中，处方非精神科药物是合乎逻辑的，是最容易也是最可取的选择。当然，当开始任何药物治疗时，应检查药物黑框警告、禁忌症和药物-药物的相互作用。初始剂量和滴定时间表可以在药物的批准处方信息文件(说明书)中找到，也可以在许多参考书和文章中找到。我们承认，处方非精神类药物并不是在所有情况下都是最佳选择，对于那些有多种医学共病和药物-药物相互作用不明确的患者，应咨询相关专家。我们不支持不计后果的处方，而是提供了一个契机，来扩大对精神科医生执业范围内应考虑事项的认识，并呼吁对精神科医生进行进一步的教育，以便他们更乐于处理这些不良影响和/或开处方。例如，代谢综合症、单纯高血压和甲状腺功能减退症(不一定是锂诱发的)可以由实行综合治疗的精神科医生来管理(见表)。
精神科医生可能需要处方的情况
处方条件/情况 | 考虑的非精神药物 |
代谢综合征 | 二甲双胍 |
抗抑郁药继发的勃起功能障碍 | 磷酸二酯酶5抑制剂（西地那非，他达拉非，伐地那非，阿伐那非） |
有意外怀孕风险的女性 | 激素避孕 |
甲状腺功能减退 | 左甲状腺素 |
单纯性高血压 | 降压药（噻嗪类利尿剂，钙通道阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素II受体拮抗剂和β受体阻滞剂） |
除了本文所描述的案例情境外，还有更多的临床情境和非精神药物是精神科医生可以处理的。把它们排除在精神病学实践的范围之外，对它们感到不舒服或矛盾不能成为借口。我们希望精神科医生可以增加他们在这一领域的专业知识，并能够开始实践他们所声称的初级保健医生的职责。
参考文献Lauren-Alyssa Wake, DO. Richard Balon, MD. Should psychiatrists prescribe nonpsychotropic medications? Current Psychiatry, November 2019.
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