处方锂盐时保护肾脏的6种方法「临床必备 」

当锂在双相情感障碍中起作用时，它往往是长期有效的。30％-40％的双相情感障碍患者对锂有反应，对他们来说，这是一件好事。这意味着他们可以在减少药物更换的情况下保持更长时间的健康。他们还可以受益于锂的其他医疗益处，包括降低中风、心脏病、癌症、神经疾病、痴呆和全因死亡率的风险。不幸的是，所有这些好处都是以损害肾脏为代价的。

锂会损害肾脏吗?

虽然大多数研究表明，长期使用锂会损害肾功能，但两者之间的联系并不完全清楚。双相情感障碍本身是导致肾功能不全的一个危险因素，它还常与心血管疾病、高血压和糖尿病等共病。大约三分之一的研究未能证实锂与肾脏损害之间的联系，两项大型研究发现，抗惊厥药对肾脏的危害比锂更大。

造成这种不明确的原因是几乎所有的数据都是不受控制的。服用锂盐的患者需要30年左右的时间才会出现肾脏问题，我们不太可能看到持续那么长时间的对照试验。撇开局限性不谈，我们从现有数据中可以收集到的是：

1. 锂可损害肾脏，主要通过降低肾小球滤过率；

2. 这些损害很少发展为终末期肾脏疾病；

3. 抗惊厥药，也可能是抗精神病药，也与该问题有关。

提示1：避免毒性

锂与肾功能不全之间的联系可以通过暴露于中毒剂量的锂水平来解释。中毒水平会杀死肾细胞，而每当超过毒性线时，损害就会增加。

这一理论得到了一些研究的证实，这些研究发现，当锂浓度保持在0.8mmol/L以下时，似乎不会对肾脏造成损害，但随着毒性暴露次数的增加，肾脏受损的程度也会增加。如果能证明这是正确的话，那应该是一个好消息，因为锂的推荐维持量是0.6-0.8mmol/L，更高的水平（最高1.2mmol/L）通常仅对于急性躁狂症。

提示2：保持低水平

保持尽可能低的锂浓度可以预防肾功能损害。理想的水平需要个性化，并且会随着年龄的增长而下降。

对于60岁以上的患者，推荐剂量为0.4-0.6mmol/L，而年轻人的推荐剂量为0.6-0.8mmol/L。随着年龄的增长，大脑会变得更加疏松，即使是在血清水平相对较低的时候，也有更多的锂离子进入中枢神经系统。

提示3：每天服用一次锂

晚上服用一次锂可以降低发生肾脏疾病的风险。这也具有药理学意义：锂的半衰期是18-24小时。一次锂的摄入量没有具体的上限，因为锂的风险取决于血清水平，而不是毫克数。

如果需要高血清水平来治疗急性躁狂，可能需要每天服用两次以避免毒性峰值。每位患者的毒性阈值是不同的，因为它是由症状决定的。老年患者的毒性阈值可能为0.8mmol/L，而年轻人在1.2 mmol/L时可能没有任何毒性迹象，甚至没有副作用。

提示4：多饮多尿

多尿和多饮是锂的常见不良反应(30% -80%)，但并不总是良性的。当病情严重时，它们可能提示肾源性尿崩症(NDI)，这意味着肾小管的变化正在阻碍肾脏浓缩尿液的能力。这些变化增加了未来肾脏损害的风险。

NDI是通过检测尿渗透压、尿钠、血清钠、血清肌酐和24小时尿量来诊断的。除了停止使用锂以外，NDI的主要治疗方法是阿米洛利，它是一种钾保留利尿剂(每日口服5 mg)。阿米洛利可以通过减少肾脏的纤维化变化来预防进一步的肾脏疾病。这种药物最好咨询医疗团队，因为它有高钾血症的风险，尤其是对肾功能不全或糖尿病患者。

提示5：考虑N-乙酰半胱氨酸

N-乙酰半胱氨酸(NAC)是一种抗氧化剂，可以保护甚至逆转肾毒性，包括锂的毒性。NAC是健康饮食的一部分，胶囊形式安全，耐受性好(主要风险是便秘)，价格便宜。听起来像是一个赢家，但有一个陷阱：刚刚提到的肾脏研究都是在动物身上进行的。

然而，在双相情感障碍中使用NAC还有另一个原因。在一些（但不是全部）研究中，这种补品对双相抑郁症有效，而且这些益处在医学疾病中更明显。双相情感障碍的剂量(2000毫克/天)约是用于肾脏保护剂量(10毫克/公斤)的两倍。在纯度和经济性方面脱颖而出的品牌包括：Doctor's Best，Life Extension，NOW和Nutricost。

提示6：测量

如果服用锂，应每3至6个月监测一次肾功能。老年患者以及具有毒性史、高血清水平或药物相互作用的患者，应该更频繁的监测。通常来说，测量肌酐就足够了，但更准确的肾功能测量方法是肾小球滤过率(eGFR)，这很容易从肌酐中计算出来(还需要根据“体表面积”调整身高和体重)。

如果测量指标出现以下变化，应进行肾脏科咨询：

•eGFR <30ml/min/1.73m2

•肌酐≥1.5mg/dL

•eGFR每年下降超过4ml/min/1.73m2

结论

在重要的器官中，大脑、心脏和肾脏是三大器官。当氧气缺乏时，人体会不惜一切代价保存氧气，通过自动调节功能来分流血液。停止服用锂盐的决定也会在这种平衡中摇摆不定，对某些患者来说，这是危险的。一方面是肾衰竭的风险；另一方面，是抑郁和自杀。

这就是为什么没有绝对禁止锂，也没有必须停止药物治疗肾功能的原因。何时停止使用锂是一个艰难的决定，但如何停止使用就相对明确了。在至少一个月，最好是几个月的时间里逐渐减少，可以显著降低复发和自杀的风险。

主要参考文献

1. Post RM. Thenew news about lithium: An underutilized treatment in the United States. Neuropsychopharmacology.2018;43:1174-1179.

2.Davis J, Desmond M, Berk M, et al. Lithiumand nephrotoxicity: a literature review of approaches to clinical managementand risk stratification. BMCNephrol. 2018;19:305.

3.Kessing LV, Feldt-Rasmussen B, Andersen PK, et al. Continuationof lithium after a diagnosis of chronic kidney disease. Acta Psychiatr Scand. 2017;136:615-622.

4.Clos S, Rauchhaus P, Severn A, et al. Long-termeffect of lithium maintenance therapy on estimated glomerular filtration ratein patients with affective disorders: a population-based cohort study. Lancet Psychiatry. 2015;2:1075-1083.

5.Ghaemi NS. Clinical Psychopharmacology: Principles and Practice. Oxford,UK: Oxford University Press; 2019.

6.Nolen WA, Licht RW, Young AH, et al. Whatis the optimal serum level for lithium in the maintenance treatment of bipolardisorder? A systematic review and recommendations from the ISBD/IGSLI TaskForce on treatment with lithium. BipolarDisord. 2019 May 21. doi: 10.1111/bdi.12805. [Epub ahead of print]

7.Kalita-De Croft P, Bedford JJ, Leader JP, et al. Amiloridemodifies the progression of lithium-induced renal interstitial fibrosis. Nephrology (Carlton). 2018;23:20-30.

8.Minarini A, Ferrari S, Galletti M, et al. N-acetylcysteinein the treatment of psychiatric disorders: current status and future prospects. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2017;13:279-292.

9.Ellegaard PK, Licht RW, Nielsen RE, et al. Theefficacy of adjunctive N-acetylcysteine in acute bipolar depression: Arandomized placebo-controlled study. JAffect Disord. 2019;245:1043-1051.

推荐阅读

大话精神编译，转载请联系编辑部。

投稿请联系微信：dahuajingshen

或邮箱：[e-mail] 

长按二维码，关注大话精神