边缘型人格障碍的药物治疗：20年来发生了什么变化? 「临床研究 」

2008年发表的一项大型流行病学研究和2010年的一项修订研究估计，边缘型人格障碍(BPD)的终生患病率分别为5.9%和2.7%。流行病学数据显示，BPD的患病率很高。在过去的两年里，50%的BPD住院病人有过自杀的企图，在精神科门诊或医院的所有病人中，有15-28%存在BPD。

迄今为止，心理疗法被认为是BPD的一线治疗方法。但是，现有的心理治疗的效果仍然很小，而且由于存在偏倚的风险而被夸大。因为对BPD的精神病理没有令人信服的作用，所以精神药物如抗抑郁药、抗精神病药和情绪稳定剂充其量只能是辅助治疗。此外，在欧洲和美国，还没有批准用于BPD的药物。临床指南建议也不一致。因此，BPD的异质性、经常波动的症状和频繁的共病仍然是一个挑战。

在这份报告中，研究者对BPD中精神药物处方率的发展情况进行了分析，并介绍了这项自然主义研究在2008 - 2012年间的发现。此外，还分析了BPD患者的社会人口特征、诊断标准和共病情况。此外，研究结果还与1996年至2004年的调查数据进行了比较。

方法

对2008 - 2012年在德国哥廷根大学医学中心接受住院治疗的87例边缘性人格障碍患者数据进行回顾性分析。对于每次住院治疗，都记录了包括入院和出院在内的精神药物治疗。比较了2008-2012年与1996-2004年期间的处方率。

结果

1、研究对象

对2008 - 2012年收治的158例BPD患者进行纳入和排除标准筛选。最终共有87名患者符合条件。86.2%是女性受试者。首次入院平均年龄30.5(±10.7)岁，范围19-61岁。平均住院时间为22.7(±34.6)天。在1996年至2004年期间的研究中，198名接受治疗的患者有142名符合纳入条件，其中79.6%为女性。首次入院平均年龄28岁(±8.5)，范围18-60岁。平均住院时间为23.0(±32.6)天。

2、精神疾病共病和自杀企图

在2008年至2012年期间接受治疗的BPD住院患者中，79.3%至少有一种以上的精神疾病，其中两种或两种以上的占46.0%，三种或三种以上的占28.7%。55%的人还患有与物质相关的疾病(滥用/依赖：47%酒精，24%大麻素，9%长期使用镇静剂或安眠药，7%阿片类药物)。40%的患有适应和躯体形态障碍。31%的受试者表现出情感性障碍，其次是适应障碍或创伤后应激障碍(28%)。在BPD患者中，有自杀企图史的患者较多。56%的受试者报告有一次或多次自杀企图，其中54%的受试者报告有两到三次自杀企图，13%的受试者报告有四到十次自杀企图。

3、入院原因

2008年至2012年间，接受BPD住院治疗的最常见的原因是情感障碍(96%)，其次是自杀前行为(94%)和自杀倾向(85%)；焦虑症(72%)和自残(65%)也很常见。

4、药理学治疗

入院时，超过一半的患者接受抗抑郁药物治疗(50.6%)，34.5%服用过抗精神病药物，29.9%服用催眠药物，10.3%的患者服用了情绪稳定剂。出院时，抗抑郁药物使用者为67.8%，抗精神病药物为46%。抗精神病药物和抗抑郁药物的处方率增加，但未达到统计学显著。与入院时相比，催眠药与情绪稳定剂的处方率在出院时无显著差异(分别为24.1%和9.2%)。13.8%的受试者在入院时因药物依赖而接受治疗，主要是阿片类拮抗剂纳曲酮。出院时35.6%的住院病人接受纳曲酮治疗。

5、精神药物的种类

精神药物的种类及其在入院和出院时的情况见表5。

1）抗抑郁药 

入院时，患者主要使用5 -羟色胺再摄取抑制剂(52.3%)治疗，其次是非典型抗抑郁药(如米氮平)、TCA(三环类抗抑郁药)、四环类抗抑郁药(13.6%)，MAO抑制剂(2.3%)。值得注意的是，所有的MAO抑制剂在住院期间均已停用。非典型抗抑郁药处方率增加(42.4%)，但增加不显著。此外，出院时SSRIs的使用频率(55.9%)略高于入院时，但不显著。TCAs/四环类抗抑郁药的使用也没有显著变化(13.6%)。

2）抗精神病药物 

值得注意的是，入院时未发现高效抗精神病药物，但有低效抗精神病药物(53.3%)和第二代抗精神病药物(60%)。出院时，5%的患者接受了高效抗精神病药物治疗。42.5%的患者接受了低效抗精神病药。第二代抗精神病药的使用比例相同。

3）活性物质

在低效抗精神病药物中，处方最多的是氮丙嗪prothipendyl(8%)，其次是异丙嗪(3.4%)。有趣的是，19.5%的受试者接受了喹硫平，其次是阿立哌唑(4.6%)和奥氮平(1.1%)。舍曲林(12.6%)、艾司西酞普兰(11.5%)和氟西汀(9.2%)，以及米氮平（18.4%）也经常使用。10.3%的住院病人接受安定治疗。详见表6。

 表6  住院患者接受的治疗药物类别

6、药物剂量

由于剂量波动（主要是由于新添加的药物剂量或撤药程序），规定的剂量范围非常宽。舍曲林的日平均剂量为123.5 mg。艾司西酞普兰的平均剂量为20 mg。有关详细信息，请参见表6。

7、1996-2004年与2008-2012年的比较

1）社会人口变化 

与1996-2004年相比，2008-2012年中的已婚受试者较少；较少的受试者报告患有精神病诊断的一级亲属；失业的住院人数有所减少，但是这种差异和参加职业培训的患者人数的增加无统计学意义。

2）共病症 

与1996-2004年期间相比，出现与物质有关的疾病、饮食失调和适应障碍以及躯体形态障碍的患者明显减少。此外，记录的其他人格障碍受试者较少。酒精、大麻素和阿片类物质类别没有明显变化。2008年至2012年期间，服用镇静剂或催眠药成瘾的受试者有所减少，差异显著。

3）精神药物使用 

如表8所示，与1996-2004年相比，本研究中精神类药物的总体处方率有所上升(94% vs. 71.8%)。心境稳定剂处方显著减少(9.2% vs. 24.6%)。此外，卡马西平的比例降低，丙戊酸的比例略有增加。2.3%的住院病人接受了拉莫三嗪治疗，而在1996年至2004年间，没有病人接受拉莫三嗪。此外，药物成瘾治疗的比例显著增加，这可以用纳曲酮在BPD中的使用量增加来解释(35.6% vs. 6.3%)。在两个观察期间，抗精神病药物、抗抑郁药物和催眠/镇静药物的使用没有显著差异。

总之，2008-2012年期间94%的住院病人出院时至少服用一种精神药物。所有类型的精神药物均被使用。研究发现以下药物的处方率很高：纳曲酮(35.6%)、喹硫平(19.5%)、米氮平(18.4%)、舍曲林(12.6%)和艾司西酞普兰(11.5%)。与1996-2004年相比，低效抗精神病药、三环/四环抗抑郁药和情绪稳定剂的使用率显著下降，而纳曲酮的使用率显著上升。

结论

本研究的数据显示，考虑到BPD患者的社会人口特征和关键症状的发生频率，BPD患者的社会适应水平较低，这是因为他们的人际关系构建能力受到了更明显的干扰。此外，研究还表明，精神药理学治疗是一种“现实生活”策略，目的是管理BPD的特定目标症状。

本研究的发现与其他研究结果一致，BPD患者比其他II类轴心病患者更可能采用多药治疗。APA（美国精神病学协会）建议以综合症为导向使用药物，APA虽然权威，但已经过时；英国在2009年更新了NICE指南，最近NICE监测证实了这一点。人格障碍的研究报告和最新的澳大利亚NHMRC指南均不建议将精神药物作为BPD的基本治疗策略，而是强调心理治疗的优越性。WFSBP指南描述了SSRI的一些证据，如氟西汀和氟伏沙明，以及第二代抗精神病药。然而，由于缺乏对BPD的心理治疗和药物治疗的直接比较，因此对这两种治疗方式的相对疗效知之甚少，指南委员会应考虑到几乎所有临床患者都至少使用了一种精神治疗药物。

如果BPD患者被收治为急性精神病患者，治疗人员依赖精神药物治疗是很常见的，部分原因可能是由于心理治疗干预的可获得性有限。此外，根据研究显示，BPD患者从入院到出院的平均用药数量不断增加，在住院期间，BPD患者仍在坚持用药，并且似乎在累积用药。因此，我们根本不知道在没有精神药物治疗的情况下，BPD的病情会如何。

还应该考虑的是，自2012年以来，发表了大约40项新的随机对照研究的最新数据，为短期和长期心理治疗提供了证据。因此，研究在何种程度上它们应被引入到当前的临床实践中，同时，更新的心理治疗方案是否能够分别在短期和长期内减少精神药物的使用，将是很有意义的。

对两个时间段的比较显示，三环/四环类抗抑郁药和低效抗精神病药的处方率显著下降。第二代抗抑郁药(即SSRIs，以及非典型抗抑郁药，如米氮平)的使用率相对稳定。第二代抗精神病药物的研究和临床应用越来越受到关注。情绪稳定剂的使用在减少，考虑到使用情绪稳定剂的证据不充分，这似乎是合理的。研究还显示阿片类拮抗剂(即纳曲酮)的处方率显著增加。苯二氮平类药物的处方频率较低，但在本研究中仍可经常看到，但通常没有证据支持，应仅限于危机干预。

总之，在住院病人中，药物治疗在BPD的管理中仍然非常普遍。相较于1996年至2012年，现在的处方策略发生了变化。喹硫平是首选，避免使用较老的抗抑郁药和低效抗精神病药。阿片类拮抗剂的使用越来越多，应考虑作进一步研究。

参考文献

Timäus C, Meiser M, Bandelow B, et al. Pharmacotherapy of borderline personality disorder: what has changed over two decades? A retrospective evaluation of clinical practice[J]. BMC psychiatry,2019, 19(1): 393.

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