双相情感障碍为什么会延误？经典检测是错误的吗？「专家观点 」

目前，人们对精神疾病，尤其是情绪障碍的重视日益增加。然而，某些疾病的诊断似乎遇到了一些问题，如双相情感障碍，有时需要数年才能确诊。为什么会这样?

传统解释

最常见的两个原因是：首先，双相情感障碍只能根据躁狂症进行诊断，而患者通常表现出抑郁症状，因此在相当长的一段时间(数月或数年)内会诊断为抑郁症。这个理由，我们认为，是有误导性的，需要修正。

第二个最常见的解释是，构成双相情感障碍的症状通常首先出现在青春期，这使得它们很难被发现。因为在青春期生理和心理社会发展具有波动性，包括神经生物学的成熟、个性化和向新角色的转变。所有这些“成长”都涉及到相当大的变化，这就产生了“假性症状”，看起来可能与正在发作的双相情感障碍相同。我们认为，这个原因部分是正确的，但不完整。

在本文中，我们将提供一些其他的见解，并介绍一些替代观点，这些观点可能会更好地解释双相情感障碍诊断延迟的发生方式和主要原因。

观点1

我们承认，在大多数双相情感障碍患者中，抑郁发作先于躁狂发作，这是一个重要的问题，因为重度抑郁症和双相情感障碍抑郁症尚不能仅根据临床症状(尤其是前瞻性)进行可靠的鉴别。因此，在实践中，只能在躁狂症发生后才能诊断为双相。

双相情感障碍的发病和进展的典型模式如图1A,B所示。在这种情况下，抑郁首先出现在疾病的过程中，并导致一个或多个抑郁发作，如果这些被检测到，则很可能会初步诊断为抑郁症，如重度抑郁症。然后，如果发生躁狂发作并被正确识别，则诊断会转变为双相障碍。

图1  双相障碍进程

如前所述，原则上这是可行的，然而，有一些关于疾病的发病和双相症状出现的假设，需要值得我们进一步考虑。

首先，这些症状不需要以发作的形式出现——也就是说，患者通常会回顾性地报告经历过长时间(数月或数年)的亚综合征症状。在此期间，症状在1周(躁狂期)或2周(抑郁期)内没有足够的持续时间来确定为发作。此外，即使出现了一段时间，这些症状的数量也太少，而不足以认定为情绪发作。

换句话说，如图1A所示，这些早期的抑郁和躁狂的“综合症”并不是典型的全面性发作。相反，它们通常是不完整的，其组成症状往往是分散和间歇性的(见图1C)。在实践中，患者经常将这种临床情况描述为早期症状，它们偶尔出现，转瞬即逝。因此，这些早期症状和“不完全综合征”对功能的影响要小得多，如果有的话，它们会导致相对轻微的功能损害。

这一观点与双相情感障碍的“标准”观点背道而驰。按照这种观点，典型的双相情感障碍包括严重且易于发现的离散疾病发作。从逻辑上讲，在疾病发展的早期，其基本的病理生理学仍在发展中，最初的几个表现不太可能完全形成，而这一点得到了经验的支持。

因此，当考虑到疾病的出现，我们认为“典型的双相情感障碍”（完全形成的发作和明确的缓解期）并不是一个现实的模型，它对检测和及时诊断没有用处。相反，我们建议临床医生应该意识到它的隐蔽和多发性，最初的症状在时间和严重程度上变化较大，它们是分散和间歇性的，很少满足发作的标准。

临床医生很少想到的最初表现的另一个复杂性是，早期症状可能包括抑郁和躁狂症状，而一开始，双相情绪障碍综合征可能不一定是纯粹的抑郁(见图1C)。

综上所述，双相情感障碍表现为抑郁或躁狂综合征的经典画面的假设是错误的。在双相情感障碍的早期，更合理的假设是，症状将更加不可预测，并且综合征将不会完全形成。

因此，与其试图检测原型表现，还不如将更多的注意力放在预测亚综合征和更复杂的临床症状上，例如直觉上更可能出现的混合症状(参见图1C)。临床医生需要意识到，症状可能在疾病的早期相当微妙，而不是单纯的分组，它们可能包含双相症状的混合。

观点2

经常被提出来解释双相情感障碍诊断延迟的另一个原因是，个体在青春期后的正常变化和青春期导致“假性症状”，这在一定程度上会掩盖双相症状。但它并不能说明早期症状被掩盖的其他原因。

双相情感障碍的共病率是很高的(50%-75%)，最常见的共病是焦虑症、酒精和其他物质滥用疾病，其发病率高达70%，但饮食失调和冲动控制障碍也不是罕见的共病。这些共病性精神障碍的附加症状与“假性症状”相结合，产生了我们所说的双相环境(见图2)。

图2 双相障碍环境

这是所有现象的总和——在生命的这一阶段，由于正常的生物、心理、社会发展和额外的共患病而发生。双相环境的存在让双相障碍新发症状的识别更加困难，尤其是由于这些症状也是零散的。只有当双相环境因成熟而消失，双相障碍的症状变得清晰，临床才有可能发现双相障碍。

因此，总的来说，我们基本上同意“假性症状”是双相情感障碍症状延迟诊断的一个重要原因。但是，除此之外，往往还有一些共病症状，也可能导致这种掩盖效应，这些也需要予以考虑。

观点3

最后一个值得考虑的因素是，躁狂和抑郁的主要症状取决于个人评估。也就是说，在某种程度上，人们必须认识到他们的经历是不寻常的，并将其标记为不寻常。这一过程显然有很大的差异，尤其是因为当双相情感障碍的症状首次出现时，个体具有不同的个性和内部经历，并且处于不同的环境中。

因此，可以理解的是，双相情感障碍的许多早期症状可能被解释为正常。例如，轻微的躁狂症状，如精力、兴趣和热情的增加。同样，我们也很难区分轻微的烦躁、沮丧、焦虑和忧郁是正常的青少年焦虑还是抑郁症状的发作。

对于正在经历这些症状的个人来说，确定这些症状是否“异常”是一个相当大的挑战，首先因为这是一个很难区分的问题，其次因为人们自然会拒绝承认某件事时不对的。这种内省的过程也需要洞察力，但在青春期，这些技能仍在发展中，可能在某种程度上受到双相情感障碍的影响。

因此，在实践中，轻度甚至中度的躁狂症状或混杂的情绪症状往往没有被发现或治疗，因为个体没有意识到某些事情是错误的，或他们的思维或行为的变化是不正常的。此外，如果家人和朋友表示关注或试图说服患者寻求帮助，他们的请求往往被驳回，并被视为干扰，只有当症状变得严重或其功能影响不可否认时，才会最终进行检测和诊断。

结论

目前，双相情感障碍的诊断是在临床上进行的，因此取决于引起和识别与疾病典型情况相符的特定体征和症状。其结果是，在绝大多数情况下，双相情感障碍的确诊显著延迟，从而耽误了开始适当治疗的时间。显然，额外的测试、标记或指标可以解决这个问题，但迄今为止，尽管全世界的研究人员尽了最大的努力，但仍没有出现。

然而，从经验上看，双相情感障碍的发病通常并不简单，而且大多数表现是复杂的。对已确诊患者的回顾性研究表明，他们最初的“少数”身体不适往往包括不完全和/或非典型症状。这表明，也许许多双相情感障碍的“典型”病例呈现出一种缓慢的、隐匿的、复杂的情况，其中症状的出现是无法预测的，只有当潜在的病理得到确认后，才会出现明确的综合征。这是观念上的一个重要转变，需要对双相情感障碍的早期和准确检测进行范式转变。

因此，我们的关键信息是，如果完全依赖临床现象学，双相情感障碍的早期诊断将仍然是一个挑战。但是，也许通过修正对双相情感障碍早期表现形式的预期，我们将能够进行研究，从而更好地告知我们双相情感障碍的发病机理，特别是其发展的机制。

注意，我们并不是说没有明确的首发躁狂病例，也不是说不能在青春期早期发现严重的抑郁发作，也不是说它不会发生。然而，我们认为这种“典型”的临床表现相对少见，更常见的情况是临床表现要复杂得多。

这些复杂的表现包括双相情感障碍的症状，这些症状本质上是短暂和混合的，这就是为什么在许多病例中，这种疾病的性质和发病时间仍然是模糊和难以捉摸的。因此，我们提出了一些其他考虑因素，如双相环境，它可能掩盖了双相情感障碍的早期表现。

参考文献

Gin S. Malhi, Erica Bell. Detecting classical bipolar disorder: A classic mistake? Bipolar Disorders. 2019;21:679–683

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