在父母的敦促下，33岁的P先生提出了部分住院治疗计划(PHP)，他的抑郁和焦虑加剧，每日惊恐发作，伴出汗和头痛，他可能服用了过量的唑吡坦。但P先生否认故意服用过量的唑吡坦，相反，他声称自己在睡眠中发作，不知道自己吃了多少药。除了每天的惊恐发作外，P先生还报告说他有入睡困难、极度悲伤以及每天无计划或主动意图的被动自杀意念。P先生无法确定导致最近这种抑郁/焦虑情绪恶化的具体诱因，但他将其描述为是在过去6至8个月里慢慢形成的。P先生说，惊恐发作是毫无征兆的，他说:“我感觉我的心脏都要跳出来了；我头疼得厉害，还出了很多汗。有时我感觉自己就要昏倒或死亡了。“虽然这些症状已经出现了大约2年，但现在几乎每天都发生。在过去的一年里，P先生一直在服用阿普唑仑0.5mg，每天两次，帕罗西汀20mg/d，这些药物缓解了他的抑郁/焦虑症状。然而，大约3-4周前，当他药物用完后就停药了。他还偶尔服用心得安，20mg/d，用于治疗高血压。过去，医生给他开了卡维地洛、可乐定和赖诺普利，这些药都不同程度地缓解了他的高血压。他否认有高血压或其他任何慢性或急性健康问题的家族病史。他说他已经戒酒19个月了，但是每天抽1-2支大麻烟。P先生的系统身体检查和医学结果均无异常，只是血压(190/110毫米汞柱)和脉搏(每分钟92次)升高；他同时还有头疼。当天晚些时候重复血压测试为172/94毫米汞柱，脉搏每分钟100次。尿液药物筛查只有delta-9-tetrahydrocannabinol（THC）呈阳性。应该进行哪些检查，以排除类似抑郁、焦虑和/或惊恐发作的严重疾病?全血细胞计数(CBC)与鉴别
促甲状腺激素(TSH)水平与反射
卟啉试验
具有差异性的全血细胞计数有助于排除引起焦虑和抑郁的感染和贫血。在P先生的案例中，没有任何迹象表明贫血或感染可能是焦虑、抑郁或惊恐发作的原因。检查TSH水平也是合理的，因为甲状腺功能亢进可表现为焦虑，而甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退均可表现为抑郁。然而，P先生的病史和体格检查都与甲状腺疾病无关，因此他不太可能有上述任何一种情况。对P先生的病历审查表明，在过去6个月内，他的初级保健医生曾进行CBC和TSH测试；两者的结果都在正常范围内。血清卟啉检测可以排除卟啉症对P先生焦虑和抑郁的影响。卟啉症是由8种遗传性疾病组成的一组疾病，涉及血红素前体(卟啉)在中枢神经系统和皮下组织的积累。总的来说，每20万人中就有1人患卟啉症。焦虑和抑郁与卟啉症密切相关，但不继发于疾病；抑郁和焦虑似乎是卟啉症患者的内在人格特征。皮肤病变和腹痛是最常见的症状，且卟啉症患者高血压的发生率高于一般人群。P先生没有报告任何遗传性疾病，也没有出现任何中枢神经系统紊乱或异常皮肤病变，这使得这种疾病不太可能与他的精神症状有关。血清变肾上腺素（metanephrines，肾上腺素和去甲肾上腺素代谢后离开体内的中间产物——甲氧基肾上腺素类物质）测试，可测定肾上腺素和去甲肾上腺素的代谢物。这些儿茶酚胺在嗜铬细胞瘤的肾上腺或肾上腺外肿瘤中过量产生。嗜铬细胞瘤的典型三联症状是高血压、出汗和头痛；约30%的患者表现出明显的焦虑和恐慌。这种类型的肿瘤很罕见，每年的发病率只有2-8例/100万人。在高血压患者中，年发病率为0.1% -1.0%；对于肾上腺肿块的患者，年发病率为5%。尸检研究表明，高达50%的嗜铬细胞瘤未得到诊断。如果不及时治疗，嗜铬细胞瘤可导致高血压危象、心律失常、心肌梗死、多器官衰竭和过早死亡。P先生患有难治性高血压，并伴有大多数嗜铬细胞瘤患者的典型症状。由于P先生每周参加PHP 6天，每天6小时，因此访问他的PCP很不方便，所以治疗团队安排了血清变肾上腺素检测。如果发现阳性结果，P先生将被转诊至PCP做进一步的评估和内分泌学的后续护理。接下来，治疗小组为P先生制定一个安全计划，重新启动20mg/d的帕罗西汀，以针对他的抑郁和焦虑情绪。阿普唑仑0.5毫克，每天两次，开始针对焦虑情绪和惊恐症状，并为帕罗西汀的抗焦虑特性充分发挥作用提供时间。阿普唑仑将逐渐减药，2周后停用。P先生开始服用羟嗪，1-2粒25毫克，每日2 - 3次，以缓解焦虑情绪和恐慌症状。血清变肾上腺素检测结果模棱两可，肾上腺素和去甲肾上腺素均有轻微升高，但数值相对较低，不足以确诊嗜铬细胞瘤，但又因为升高超过标准而无法排除。经P先生同意，治疗小组与他的PCP联系，并将试验结果传达给他。P先生和他的PCP安排在下周进行进一步的评估和确认性嗜铬细胞瘤测试。1周后，P先生仍然感到焦虑，惊恐发作的次数略有减少，由每天多次减少到每周3或4次。研究小组考虑添加其他抗焦虑药。在确定性试验可以确认或排除嗜铬细胞瘤之前，以下哪一种抗焦虑药物是最安全的选择?嗜铬细胞瘤的三联症状是由儿茶酚胺间歇性释放进入体循环而引起的。肾上腺素和去甲肾上腺素激增会导致头痛、心悸、出汗和恶心、呕吐和便秘等胃肠道症状(较少见)。可能存在持续性或偶发性高血压，其中13%的患者保持正常血压。嗜铬细胞瘤相关焦虑症的患者在肿瘤切除后，焦虑和恐慌发作明显或完全消失。某些药物，包括一些精神类药物，由于它们能够提高儿茶酚胺的水平，所以可能会导致血清和尿液变肾上腺素测试的假阳性结果。三环类抗抑郁药和β受体阻滞剂可导致血浆分析的假阳性结果，而丁螺环酮可导致尿分析的假阳性结果。另一方面，曲唑酮没有儿茶酚胺能活性，它的α-1肾上腺素能拮抗作用可能对嗜铬细胞瘤有一些好处。只有在α-肾上腺素能被阻断后，β受体阻滞剂治疗才是安全的。虽然β受体阻滞剂有助于减少嗜铬细胞瘤患者的心悸和焦虑，但它们不能单独使用，因为有高血压危象的风险。P先生决定不接受其他焦虑药物，而是等待确认性嗜铬细胞瘤测试的结果。他继续服用阿普唑仑，抑郁情绪和焦虑都有所改善。惊恐发作继续减轻，而且他似乎受益于在小组治疗中提供的认知行为治疗。PCP医生建议P先生在进行24小时尿甲肾上腺素测试前3-5天减少并停止使用阿普唑仑，因为苯二氮卓类药物会导致尿液分析结果假阳性。P先生做了重复血清变肾上腺素试验和24小时尿液分析。两者嗜铬细胞瘤均呈阴性。他的PCP建议他去心脏病学治疗难治性高血压。他从PHP出院，继续在一个密集门诊项目(IOP)中进行抑郁症和焦虑症的心理治疗。在整个PHP和IOP治疗过程中，他继续服用帕罗西汀和羟嗪。成功地缓解了他的焦虑和抑郁，并部分但显著地缓解了他的惊恐发作。虽然P先生没有嗜铬细胞瘤，但对于难治性高血压和/或难治性焦虑的患者来说，必须排除这种罕见的情况。嗜铬细胞瘤是一种肾上腺肿瘤。这种罕见疾病的典型三联症状是高血压、出汗和头痛；约有30%的患者表现出明显的焦虑和恐慌。包括三环抗抑郁药、β受体阻滞剂和丁螺环酮在内的几种药物可能导致血清和尿液中变肾上腺素检测出现假阳性结果。
参考文献Rebecca Swenson. An unexplained exacerbation of depression, anxiety, and panic. Current Psychiatry. 2020 June;19(6):39-43
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