评估围产期焦虑：应该询问哪些问题？「研究速递」

新的数据表明，未经治疗的围产期焦虑与不良结果相关，包括自杀风险增加。

2017年的一项系统回顾和荟萃分析包含了102项研究，涉及34个国家的221974名女性。研究发现，在妊娠3个月期间，自我报告的焦虑症状和任何焦虑障碍的患病率分别为22.9%和15.2%。妊娠期间，焦虑障碍(如广泛性焦虑障碍)和焦虑相关障碍(如强迫症和创伤后应激障碍)可表现为新疾病或现有疾病的复发。已有强迫症的患者可能会注意到他们强迫症的性质正在改变。患有创伤后应激障碍的女性可能会因妊娠或分娩而引发症状，或因分娩时的创伤而发展为PTSD。

焦虑常常与抑郁并存，怀孕期间的高度焦虑是抑郁的最强风险因素之一。

根据这些数据，对围产期焦虑的认识是至关重要的。在本文中，我们描述了如何通过避免假设和在临床访谈中提出关键问题来准确评估围产期焦虑。

避免这些常见的假设

评估首先要避免通常与产妇心理健康有关的假设。

一个普遍的假设是，怀孕对所有女性来说都是快乐的时刻。怀孕可能是一个充满压力的时期，有其独特的困难，包括潜在的发展或复发的精神疾病。

另一种假设是，唯一的担忧是“产后抑郁症”。事实上，相当大比例的女性会在怀孕期间经历抑郁症(不仅仅是在产后)，在围产期期间还会有许多其他精神疾病，包括焦虑症。

进行重点访谈

与产前焦虑相关的危险因素包括:

• 既往精神病史(尤其是焦虑、抑郁及精神病治疗史)；

• 缺乏伴侣或社会支持；

• 有虐待或家庭暴力史；

• 计划外或意外怀孕；

• 生活中的不良事件和较高的感知压力；

• 现在/过去妊娠并发症；

• 怀孕流产。

焦虑的症状。焦虑或担忧的存在并不一定意味着母亲患有焦虑症。以DSM-5为指导，我们应该使用下面的问题来询问与特定疾病相关的所有症状，这些症状的普遍性以及这些症状在多大程度上影响女性进行日常活动的功能。

过去的精神病史。向患者询问以下问题：你以前经历过焦虑和/或抑郁症状吗?这些症状是否仅限于怀孕或产后的时间?你的症状是否严重到足以扰乱你的生活(工作、学校、人际关系、完成日常任务的能力)?哪些治疗对你的症状有效?哪些治疗无效?

社会因素。询问以下问题，以了解有关患者支持系统的更多信息：你认为谁是你社会支持的一部分?你与社会支持的关系如何?你和朋友、家人或伴侣的关系中是否存在挑战?如果有，挑战是什么?家里还有其他孩子吗?你有来自他们的支持吗?你的家庭环境安全吗?你觉得你有宝宝需要的东西吗?你目前正在承受哪些压力?你是否参加准妈妈互助小组?你从事围产期护理吗?

鉴于育龄妇女中人际暴力的高流行率，应该对所有患者进行筛查。美国妇产科医师学会医疗服务不足妇女保健委员会建议，在围产期第一次就诊时、每三个月和产后就诊时(至少)筛查人际暴力潜在的筛查问题包括(但不限于)：您和/或您的孩子是否曾经受到过伴侣的威胁或感到害怕?当你和你的伴侣争吵时，你们有肢体接触吗?你的伴侣曾经伤害过你吗(比如打你，掐你)?你在家里感到安全吗?在紧急情况下，你和你的孩子有一个安全的地方吗?

对怀孕，过去/当前的怀孕并发症和怀孕流产的感觉。问问你的患者：这次怀孕是有计划的吗?你对怀孕有什么感觉?作为一个母亲，你是如何看待自己的?您目前是否有妊娠并发症和/或过去曾经有过，如果有，它们是什么?你曾经流产过吗?如果有，那是什么感觉?你对分娩有恐惧吗?如果有，恐惧感是什么?

伤害婴儿的侵入性想法。在患有焦虑症(包括强迫症)的产后妇女中，侵入性想法很常见。仅仅询问患者是否有过伤害婴儿的想法是不完整的，也不足以评估侵入性思想。这个问题并没有区分侵入性思想和杀人的想法；考虑到对婴儿潜在危险的差异，这种区分是绝对必要的。

侵入性想法通常与母亲根据其想法采取行动的风险较低有关。这些想法是典型的自我失调，在最严重的形式下，会在一定程度上引起痛苦，从而引起行为改变，如避免给婴儿洗澡，避免给婴儿换尿布，避免使用刀子，或将自己与婴儿分离。相反，有杀人意念会对婴儿带来更高的伤害风险。共病精神疾病，较差的现实测试和妄想的患者可能会出现杀人意念。

诸如“你担心你的宝宝会受到伤害吗?”之类的问题。“你担心自己对宝宝造成伤害吗?”以及“你是否有过伤害孩子的烦恼想法?”更有可能揭示侵入性思想，并促进进一步的探索。可以跟患者说，“一些人告诉我，他们有伤害自己孩子的痛苦的想法”，这样就可以轻而易举地开启与此类患者的对话。在我们制定综合治疗计划时，这种对话对于作出明智的评估是非常重要的。

参考文献

1. Dennis CL, Falah-Hassani K, Shiri R. Prevalence of antenatal and postnatal anxiety: systematic review and meta-analysis. B J Psychiatry. 2017;210(5):315-323.

2. Biaggi A, Conroy S, Pawlby S, et al. Identifying the women at risk of antenatal anxiety and depression: a systematic review. J Affect Disord. 2016;191:62-77.

3. Kirby N, Kilsby A, Walker R. Assessing low mood during pregnancy. BMJ. 2019;366:I4584. doi: 10.1136/bmj.I4584

4. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Health Care for Underserved Women. Committee opinion: Intimate partner violence. Number 518. February 2012. Accessed March 23, 2020. 

5. Massachusetts Child Psychiatry Access Program for Moms Provider Toolkit. Accessed March 18, 2020. 

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