柳叶刀：32 种口服和长效注射用抗精神病药的疗效和耐受性比较「研究速递」
精神分裂症是一种常见、严重且通常为慢性的疾病，通常以精神病症状反复复发为特征。急性精神分裂症发作治疗成功后，继续使用抗精神病药物进行维持治疗可以降低复发风险，但也会带来副作用。
慕尼黑工业大学的研究人员从Cochrane Schizophrenia Group、PubMed数据库中筛选出4157篇文献，最终有501篇文章符合要求，其中包含18152名参与者，涉及32种抗精神病药物，分析了药物在成人精神分裂症维持治疗的疗效和耐受性。该研究于2022年2月26日发表在《柳叶刀》杂志上。
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所纳入的抗精神病药物包括：氨磺必利(amisulpride)、阿立哌唑(aripiprazole)、阿塞那平(asenapine)、苯哌利多(benperidol)、依匹唑派(brexpiprazole)、卡利拉嗪(cariprazine)、氯丙嗪(chlorpromazine)、氯哌噻吨(clopenthixol)、氯氮平(clozapine)、氟哌噻吨(flupentixol)、氟奋乃静(fluphenazine)、氟哌噻吨(fluspirilene)、氟哌啶醇(haloperidol)、伊潘立酮(iloperidone)、左美丙嗪(levomepromazine)、洛沙平(loxapine)、鲁拉西酮(lurasidone)、吗茚酮(molindone)、奥氮平(olanzapine)、帕利哌酮(paliperidone)、五氟利多(penfluridol)、培拉嗪(perazine)、奋乃静(perphenazine)、匹莫齐特(pimozide)、喹硫平(quetiapine)、利培酮(risperidone)、舍吲哚(sertindole)、舒必利(sulpiride)、硫利达嗪(thioridazine)、替沃噻吨(tiotixene)、三氟拉嗪(trifluoperazine)、齐拉西酮(ziprasidone)、佐替平(zotepine)和珠氯噻醇(zuclopenthixol)。
主要结局、复发网络图
结果
复发风险：与安慰剂相比，所有抗精神病药物在预防复发方面的风险比小于1.00，几乎所有药物(除了口服卡瑞拉嗪、口服鲁拉西酮和长效注射氯哌噻吨)都有95%可信区间（CrI）。研究人员没有发现明确的证据表明特定的抗精神病药物在预防复发或其他疗效结果方面有优势。相比之下，抗精神病药物之间的副作用差异更明显。
抗精神病药物与安慰剂在主要预后和复发方面的森林图
然而，由于复发可能有明显的后果，并且由于维持治疗经常使用多年，关于抗精神病药物疗效和耐受性差异是专家和普通医生都高度关注的。
药物的主要结局和复发比较
主要结局：总体症状、再住院、缓解、恢复、生活质量和整体功能的结局与主要结局相似(即大多数抗精神病药物优于安慰剂；抗精神病药物之间没有明显的差异)。
抗帕金森病药物使用：在包含27种抗精神病药物的44项研究中，与安慰剂相比，氟奋乃静长效注射剂、氟哌啶醇口服、氟哌啶醇长效注射剂和阿立哌唑长效注射剂与抗帕金森病药物的使用增加有关。
迟发性运动障碍：在 25 项研究中，有 20 项是罕见事件，在至少一项干预措施中发生在 1% 或更少的参与者中。因此，结果具有不确定性。
QTc间隔：在包含10种抗精神病药物的13项研究中，口服舍吲哚与安慰剂相比有更长的QTc区间。
体重增加：在包含12种抗精神病药物的18项研究中，佐替平口服、奥氮平口服、brexpiprazole 口服、帕利哌酮口服、帕利哌酮长效注射剂、喹硫平口服和阿塞那平口服相比安慰剂，会导致体重增加，增加范围在4.6kg至1.20㎏。阿立哌唑口服和长效注射剂、卡利拉嗪口服、鲁拉西酮口服和齐拉西酮口服似乎与安慰剂没有太大差异。
催乳素水平：在包含10种抗精神病药物的12项研究中，帕利哌酮口服和帕利哌酮长效注射剂，与安慰剂相比，会增加血浆催乳素水平，平均差异为 51.12 ng/mL和 20.82 ng/mL。与安慰剂相比，阿立哌唑和长效注射剂、齐拉西酮口服、依匹哌唑口服和卡利拉嗪口服不影响甚至会降低催乳素水平。
过早停药率：在包含 28 种抗精神病药物的 92 项研究中，几乎所有抗精神病药物的过早停药率都低于安慰剂。与其他几种抗精神病药物相比，口服奥氮平和几种较老的抗精神病药物——氯哌噻吨长效注射剂、氟奋乃静口服和长效注射剂、五氟利多口服（每周一次）和口服匹莫齐特与更少的过早停药率相关。
镇静风险：在40项涉及22种抗精神病药物的研究中，与安慰剂和其他抗精神病药物相比，口服硫利达嗪、口服佐替平、口服齐拉西酮、口服喹硫平和口服氟哌啶醇增加了镇静风险。
讨论
为了预防精神病发作及其潜在的社会心理后果，精神分裂症患者经常多年使用抗精神病药物进行维持治疗。然而，抗精神病药也有多种副作用，这些副作用可能非常令人不快，并增加不依从性、污名化、身体发病率，并可能增加死亡率，尽管不使用与最高死亡率相关。因此，了解关于维持治疗期间的比较疗效和耐受性对于指导药物选择至关重要。
研究的不足之处
第一、尽管这项研究和参与者总数很高（127 项 RCTs，18152 名参与者），但对于 32 种单独的药物中的每一种，只有少数试验可用。
第二、研究持续时间、复发标准、抗精神病药剂量、样本量、药物减少剂量方式等的不同，都会影响结果。
第三、由于试验数量和样本量的限制，大多数老药物的信息通常有限。
第四、由于这项研究主要基于有大量病史的试验人群，而不是特定亚组，比如耐药治疗参与者，因此缺少关于氯氮平的研究，该药物被认为是最有效的抗精神病药物。
第五、可能有试验未被纳入本项研究中。
因此，在选择药物进行维持治疗时，应主要考虑副作用，因为抗精神病药物之间的疗效几乎没有明显差异。这种选择应考虑到个体患者的需求和偏好。例如，糖尿病患者应避免使用可能导致体重增加的药物，有伴侣的患者可能因性欲减退、阳痿或不育而不想服用增加催乳素的药物，而延长 QTc 间期的药物不是心脏病患者的首选。如果患者在治疗的急性期没有重要的副作用，那么继续服用同一种药物则是明智之举。
Johannes Schneider-Thoma, Konstantina Chalkou, Carola Dörries, Irene Bighelli, Anna Ceraso, Maximilian Huhn, Spyridon Siafis, John M Davis, Andrea Cipriani, Toshi A Furukawa, Georgia Salanti, Stefan Leucht. Comparative efficacy and tolerability of 32 oral and long-acting injectable antipsychotics for the maintenance treatment of adults with schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet 2022; 399: 824–36
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