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基因检测后一定有药可用吗？癌症患者该如何认识靶向治疗！
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近年来，癌症治疗已经离千篇一律的传统化疗越来越远了，逐步进展到了“量体裁衣”的个性化靶向治疗时代，也是精准治疗时代。在肿瘤医院的同一个科室的病房内，同样癌症的患者，用的药物可能都不同，因为他们发展为癌症的驱动基因不同，所以采用的治疗手段也不同。
而基因检测，是癌症精准治疗实施的前提，也是无法绕开的核心话题。靶向药获批的势头越来越猛，基因检测的重要也越来越深入人心。因此，在癌症治疗过程中，只有同病异治，因人而异，实施个体化治疗，才能针对不同类型的病人选择合适他们的药物。
不止是新的靶向药和基因检测关系密切，连免疫治疗药物PD-1也跟基因检测的TMB和MSI绑定。所以说，癌症基因检测就要走到确诊肿瘤的病理诊断一样的地位，癌症药物治疗开始前，先进性一项基因检测，把该癌症的热点基因全部检测一遍，根据检测报告选择药物，一旦找到靶向药，生存获益时间不可估量，完胜化疗效果，避免其令人望而生畏的副作用。
那么，很多癌症患者就有疑问了，是很多医生都推荐先做个基因检测，但是基因检测到底是怎么一回事？是不是检测完了就一定有靶向药用呢？Vicki针对全球肿瘤医生网经常接到的患者咨询问题做了一个小小的总结，并一一解答，整理如下，希望对罹患癌症的人群有所帮助。
01
什么是基因检测？
基因是生命体的遗传物质。癌细胞与正常细胞有很多不同之处；其中，最重要的一点是癌细胞中有很多变异的基因：例如，有的基因缺失了，有的被多插入了一块，有的基因复制多了，有的基因长歪了……
在临床上，可以利用各种方法，把这些变异的基因找出来，仔细分析，可以协助临床诊断、指导治疗选择、辅助监测疾病复发和耐药、预估生存期等。
有些非常难确诊的肿瘤，需要通过基因检测来协助确诊。例如，很多肉瘤都长得很类似，长长扁扁的，像梭子一样，无法区分出到底是哪种肉瘤，如果基因检测结果表示有ASPL-TFE3融合基因。那么，八九不离十被诊断为腺泡软组织肉瘤。
在基因检测中获益最多的病人要数肺腺癌了，因为有超过一半的肺腺癌患者携带EGFR、ALK、ROS-1、BRAF等基因突变，幸运的是，也都有靶向药获批治疗。如果检测出来以上某种基因突变，就有机会尝试靶向药了，相比化疗，有效率高，副作用小，生存期长。全球肿瘤医生网就有很多肺癌病友依靠靶向治疗联合传统放化疗、古巴肺癌疫苗等，生存期达到10年、20年之久。
而且去年NTRK这个广谱重磅基因的大火，使得靶向药治疗再次大放异彩，拉罗替尼已经在美国获批，中国进入审批流程，另外一种NTRK靶向药恩曲替尼已经在日本上市，预期下个月会在美国上市，癌症患者有多了一个选择，多了一份希望，这个药是不针对癌症类型的，只要基因检测出NTRK基因突变，任何人都能用，包括老人与小孩。
02
所有癌症患者都需要做基因检测吗？
广义上讲，所有肿瘤患者均可以接受基因检测；狭义上讲，根据指南推荐，不同的病种、不同的分期、出于不同的目的，不同的患者，适合做不同的基因检测项目。
肺癌常见检测靶点：EGFR、ALK、ROS1、RET、MET、HER2、KRAS、BRAF、NTRK……（肺癌最多）
肠癌常见检测靶点：MSI，BRAF，KRAS，NRAS，RAS，HER2，NTRK
胃癌常见检测靶点：HER2、NTRK
肝癌常见检测靶点：无（多激酶抑制剂不需要检测，可直接用）
乳腺癌常见检测靶点：HER2、PR/ER、BRCA1/2、NTRK
卵巢癌常见检测靶点：BRCA1/2、NTRK
免疫治疗检测靶点：PD-L1、MSI、TMB
我们可以想象一下，对于一个家庭经济条件不太好的肺腺癌晚期患者，刚刚确诊，还没有开始治疗，肯定是要找最有可能买到的靶向药了，也就是国内已经上市的且比较常见的基因突变靶向药。这时候，仅检测几个容易发生常见突变的基因就足够了，因为即使做了全基因检测，患者也可能无力负担国外购药的经济压力。
再比如，对于一个肉瘤患者的超级土豪（肉瘤靶向药很少），其他药物治疗都失败了，但是依然想碰碰运气，看看是不是自己还有异病同治的靶向药可用：不管是已经上市还是处于临床试验研究阶段的，不管是国内还是国外，都想知道，抓住最后的一线生机。那么，这样的患者就可以选择做靶点最多的的全基因检测，不同的检测公司检测300-800多个基因不等，这时候患者不用担忧价格昂贵的话，可以选择美国的基因检测机构，毕竟靶向药多数是由美国研发的，对应的基因检测肯定也是最准确的。
03
是不是用所有靶向药，都要做基因检测？
当然不是。除了一对一靶点的靶向治疗外，抗血管生成药是另外一种靶向药，特点是一个药物能够对应多个靶点，如国产安罗替尼、仑伐替尼、瑞戈非尼、索拉非尼、阿帕替尼、舒尼替尼、卡博替尼、西地尼布、贝伐珠单抗、奥拉单抗等靶向药，并不一定需要做基因检测——因为，现在并不知道，哪个或者哪几个基因变异，与这些药物的疗效有相关性。并且，临床上已经证实，有很多种类的癌症能够于此获益。但不是所有的癌症都能随便用的，需要听从医生指导用药，也可参考下表选择。
图片来源：医世象
04
组织和血液，到底选哪一种标本检测？
做基因检测，是检测肿瘤细胞的突变，因此需要获取肿瘤细胞。临床上通常有3种方式：
很多患者是需要通过手术降低肿瘤负荷的，这类患者做基因检测最简单了，在做病理切片的同时，就能把基因检测所需的样本准备出来。2年内的手术组织标本都是可以用于基因检测的。
通常是在局部麻醉下，使用很细的针刺入疑似肿瘤，来获取少量细胞用于分析。这样创伤很小，可以避免不必要的手术，对患者影响小。
液体活检，主要是指通过分析血液里的癌细胞或者癌细胞释放的DNA进行分析，判断癌症突变类型。这之所以能成功，是因为晚期癌细胞，或者癌细胞的DNA，会经常跑到血液里面，现代技术有可能把它们捕获，进行分析。
“液体活检”是目前最热门的技术之一，最大的优点是无创，风险小，而且可以反复多次取样，但目前依然以组织病理切片的基因检测，准确度最高，是业内公认的金标准。虽然它也不是100%完美（比如还有空间、时间、异质性的问题）。但是，常常能遇到病友无法取得足够的组织，或者组织标本年代久远，这类情况下，也可以考虑用血液标本代替。
我们一般推荐的优劣顺序是：最近手术或活检新取的组织标本>1-2年内的组织标本>最新的血标本>2年以上的旧的组织标本。
05
基因检测需要重复做吗？
事实上，肿瘤组织内的基因，每时每刻都在发生新的突变，过程是完全随机的。各种治疗手段都可能会影响突变发生的频率，也就是说原来是平均每10万个细胞每天突变1次，现在变成了平均每1万个细胞每天都要突变1次，突变的位点也不一样。
靶向治疗可能会筛选和富集出具有某种基因特征的耐药细胞，对其进行攻击，而缓解病情。但是绝大多数情况下，总会有逃脱靶向治疗的癌细胞，而没有新药及时用上，在治疗一段时间以后，使得癌细胞又发生了其他的基因改变，对当前药物耐药。
因此，我们一般仅推荐接受了靶向治疗的病友，在药物耐药、疾病进展以后，酌情考虑再次进行基因检测，尝试寻找其耐药机制。比如口服第一代靶向药（易瑞沙、凯美钠、特罗凯等）的晚期肺腺癌病人，一开始可能是EGFR 19外显子缺失突变，耐药以后，一半左右的病人，会出现新的耐药突变——EGFR T790M突变，而已经有第三代药物（奥希替尼）可以对付这个突变，对于这种情况，耐药以后重新进行基因检测，是强烈建议的，也是国内外指南强烈推荐的。
06
血液基因检测动态监测有什么价值？
我们都知道靶向药虽然有效，且比化疗副作用小，又能延长生存期，但是不可避免地，任何一种靶向药都会发生耐药。
那癌症患者耐药了该怎么办？盲目换药吗？还是用化疗？还是取肿瘤组织再次基因检测，找出耐药原因？这时候血液基因突变就显示出其优势来了，血液中基因突变的浓度变化，很大程度上可以反映病情的变化，甚至有时候比影像学更提前，比肿瘤标志物更准确。
所有，使用靶向药的癌症患者可以获益于血液基因检测（就检测那几个最常见的基因突变即可，价格可承受），每隔2-3个月测一次，通过基因突变的浓度变化和性质改变，可以提前发现疾病复发、提前预警药物耐药等。国内外的众多研究提示，血液基因检测可以比影像学平均提前4-6个月发现耐药。
07
有基因突变，是不是一定有靶向药可用？
不是。基因突变的类型太多，绝大多数基因突变，目前无法明确是不是和肿瘤有关；大多数能明确和肿瘤一定相关的基因突变（比如P53突变、KRAS突变、MYC扩增等），目前尚无已经上市的靶向药。
因此，经常发生测基因突变，得到了一本几十上百页的报告，清楚地列明了几个甚至十几个基因突变，但是依然没有合适的、已经上市的靶向药可以选择。但是，有很多靶点正处于临床研究阶段，可以申请加入临床研究，在没有标准治疗可选择的时候，临床试验也可能是救命稻草，例如去年刚刚上市的NTRK1/2/3融合基因靶向药拉罗替尼，有效率近90%，也就意味着参加临床试验的患者有获益。
如果您的基因检测报告有一些不常见的突变，您可以致电400-626-9916咨询，会有专业人员为您解读报告，且协助参加合适的临床试验。
08
基因检测能够指导免疫治疗吗？
基因检测，也可以指导免疫治疗的选择。目前，纳武单抗和派姆单抗都已经获批单药二线治疗肺癌，但明确指出不能有EGFR、ALK突变，因为这类靶点突变的人群不能从免疫单药二线治疗中获益。
另外，这两年TMB（肿瘤突变负荷）的概念炒的火热，并且像Nature这样的重磅杂志也有参与，TMB指导免疫治疗获益的文章不胜枚举。就目前来看，TMB越高，免疫治疗获益越大。
MSI也是可以指导肿瘤患者免疫治疗获益的，获批的适应症是全部实体瘤，只要基因检测MSI-H，都可以单药派姆单抗或者纳武单抗治疗，一般用于二三线治疗。全球肿瘤医生网合作的基因检测机构都包括TMB和MSI的检测，通过一份基因检测报告就能了解靶向药及免疫治疗获益的情况。
09
基因检测套餐及机构该怎么选？
基因检测属于精密高端的先进技术，检测过程很复杂，检测结果的解读也非常讲究，每个病人到底应该做哪些基因的检测，才能做到尽可能不遗漏（不错过治疗机会，不浪费标本）、又不多花冤枉钱，这里面学问很大很大……
也就是选择基因套餐的问题，选择全基因检测还是单癌种的检测，需要患者根据家庭条件、组织切片的多少及对治疗的期望共同决定。您可以致电400-626-9916客服电话，沟通您的个人情况，获得专业的指导，解答哪种基因检测更加合适的问题。
另外，市面上的基因检测机构良莠不齐，如何获得更权威的基因检测报告非常重要，Vicki建议您要从以下几个方面考虑，
基因检测设备上看，目前大型基因检测公司采用的都是国外的基因检测设备，比如Illumia和Life Technologies等，当然国内的也在研发和使用自己的平台，效果在稳步的追赶国外。设备对于基因检测公司的选择有一定的影响，但是国内使用的设备都大同小异，多数都是进口设备，所以这方面的顾虑可以消除。
癌症基因检测的流程大体都是一样的，首先患者提供组织切片或者血液，上机器进行检测，然后就是对检测结果的数据分析，提供检测报告。这么一套简单的流程，实际上只需要4-5个人就可以出具报告，检测一遍之后，根据突变情况写上是否有可用的药物，解释一下靶点的意义，再根据突变靶点去clinicaltrails.gov临床试验官网搜一些临床试验列上去，这样的报告有多少临床参考价值呢？
但实际上，整个流程中，最关键的环节是数据分析，需要庞大的数据库及权威的分析团队，包括分子生物学专家、病理医生，肿瘤医生、生物信息学专家、免疫学专家等通力合作，针对你的每一个突变位点掘地三百尺，查阅文献，相似病历，为你找到最匹配的治疗药物，和前沿药物临床试验，才能为癌症患者出一份精准的基因检测报告。很多晚期无路可走的患者，甚至通过权威基因检测报告推荐的临床试验获得了生机。
我们都知道一个基因它存在很多个位点，每个基因突变形式四种，碱基替换，插入缺失，拷贝数变异，重排，小的公司为了节约成本或是受技术影响，只做热点检测，或者只检测碱基替换和插入缺失，会造成很高的漏检率，导致很多假阴性结果的出现，后果就是患者花了钱，却什么也没检测出来，而权威的检测机构是对癌症相关的所有基因所有位点做全部的检测，甚至对于检测出来的结果反复进行三遍以上的验证，保证没有假阳性或者假阴性结果，同时，出具结果的准确性和精确性经得起反复检测验证及其他实验室多次检测验证。
对于各个不同规模的基因检测公司，在检测结果的准确性上，影响因素不只是单纯的检测技术（二代测序、Sang测序等），而是检测公司对每个样本进入检测程序后每一个操作步骤的质量控制、标准化流程和检测人员技术熟练程度。
就好比不同资历的外科手术医生，对于同样的病人，同样的手术刀，但是切除的效果是跟医生的手法及熟练程度息息相关的，所以患者都愿意找经验丰富的外科专家。
对于权威的基因检测机构，检测病例数、检测人员能力水平、仪器数量等可以作为考虑因素。
基因检测的阵地就是实验室，必须要获得国家相关部门的认可，或者国际实验室资质认可。美国30年前就将基因检测列为临床专业，开展专业培训，但在我国，目前还没有官方资质认证和培训的机构。由于没有正规监管机构，基因检测公司的良莠不齐也再说难免。选择时，要了解清楚。
CAP与CLIA双认证被视为临床检测行业内最高标准，在全球范围均获得认可！全球肿瘤医生网整理了详细的名单，想了解的可以添加文末二维码获取。
CLIA：《临床实验室改进修正案》，在美国，一间临床检测试验室只有获得CLIA执照后，才有权接收并处理美国人源临床样本，足见CLIA的权威性及临床检测质量管控的重要性。
CAP：美国病理学会，凭借病理学在疾病诊断中无法动摇的金标准地位，对CLIA提出了自己的解读，CAP制定了具有可操作性的质量评价规程和认证体系。
因此大家在选择基因检测公司的时候尽量选择知名的，专注于癌症基因领域的大公司。
美国FDA曾发布警告，目前市面上不同基因检测结果存在较大差异。一方面，不同公司相同产品检测结果存在差异，这可能来自于测序原理或测序体系设计，生物信息算法等差异；另一方面，同一产品的检测结果在不同临床机构解读标准存在差异，这可能来自于对同一具有临床意义或具有潜在临床意义的基因理解或治疗方式存在差异。如Brca基因检测结果解读，不同企业或不同临床机构在解读规则和解读能力上存在差异。
目前，FDA已经批准了两款专门针对癌症患者的基因检测产品，纽约纪念斯隆·凯特琳癌症研究中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center，MSK）基于二代测序技术（NGS）的癌症基因检测分析平台MSK-IMPACT和Foundation Medicine旗下产品--FoundationOne CDx（F1CDx）用于泛癌症临床伴随诊断。如果病友们不信任市面上的检测机构，那么选择FDA批准的检测相对来说更有保障。基因检测咨询电话：400-626-9916
权威的基因检测机构有哪些？
为了帮助癌症患者接受权威的精准诊疗，全球肿瘤医生网国际癌症基因检测中心联合中美FDA批准的或获得双认证的权威基因检测机构，为国内患者提供更精准更全面的基因分析，帮助癌症患者在全球范围内寻找靶向药物和临床试验，并通过北肿专家的解读，提供最佳用药方案。
中国
泛生子（NGS全基因检测：组织825基因+TMB+MSI+PD-L1、血液179基因+TMB+MSI；单癌种）；
世和基因（NGS全基因检测：组织422基因+TMB+MSI+PD-L1，可以选择一次消费，终身免费检测）；
思路迪（NGS全基因检测：组织417基因+TMB+MSI+PD-L1、血液189基因+TMB+MSI+HLA-A；单癌种：乳腺癌and妇科肿瘤BRCA1/2、结直肠癌17基因、全部遗传性肿瘤44基因）；
美国
凯瑞思（NGS全基因检测：组织592基因+TMB+MSI+PD-L1、血液无法邮寄至美国，采用多平台检测方法，交互印证，保证结果更精准：免疫组化、显色原位杂交、荧光原位杂交、焦磷酸测序等9种检测技术）
Foundation Medicine（NGS全基因检测：组织324基因+TMB+MSI+PD-L1）
基因检测咨询电话：400-626-9916