案例 | 抑郁症什么情况下需要终生服药？
对于服药这件事情，不同人之间差别真的好大。有的人服药就跟服毒一样，每每需要挣扎一番、鼓足勇气，双眼一闭，才能把药服下。有的人则完全相反，即便有比较严重的不良反应，也要遵医嘱坚持吃下每一片药，直到下一次看门诊连医生都感到心疼且惊讶，患者则摆摆手：我还可以忍受，医生说停我才停，医生没让停就坚决不能停。
治疗是一个医患合作的过程。没有人比患者更了解自身的情况，也没有人比专业医生更了解疾病的面貌。不信任医生当然无法达到好的治疗效果，而完全依赖医生、缺乏自己的判断，也会产生一些麻烦以至于遭受不必要的痛苦。抑郁症的治疗个体差异比较大，无论是急性期还是维持期、巩固期的治疗，都需要医患密切合作，以最大化治疗的获益。
以下是A患者的案例。
A是一名63岁男性，第5次抑郁发作来诊。已婚，有一个儿子两个女儿。家族史：母亲有抑郁症病史和酒精滥用史；舅舅有酒精滥用史；儿子患抑郁症；一个女儿有轻度抑郁，另一个女儿经历产后抑郁。
第1次抑郁发作
A在42岁时经历了第1次抑郁发作。当时他在房颤手术之后陷入严重的抑郁焦虑状态，同时伴有自杀观念（之后的每一次复发症状基本相同）。经过舍曲林100mg治疗3个月之后，逐渐恢复正常，但是服药导致性功能障碍。A在症状完全缓解之后继续服药6个月之后停药。
第2次抑郁发作
52岁时经历第2次抑郁发作，距离第一次发作已经过去十年，距离第一次停药大约九年半。第二次治疗一开始给予帕罗西汀治疗（考虑到舍曲林的性功能障碍的副作用），但没有效果。更换为150mg的舍曲林，病情在3个月左右缓解，仍然有性功能障碍的副作用。在服药一年之后停药。
第3次抑郁发作
58岁经历第3次抑郁发作，距离第二次发作六年，距离上一次停药五年。第三次起始治疗给予安非他酮缓释片（还是考虑到性功能障碍的副作用），治疗8周无效。再次使用舍曲林治疗，8周后达到完全缓解。持续服药一年后停药。
第4次抑郁发作
61岁经历第4次抑郁发作，距离上一次发作时隔三年，距离上一次停药时隔两年。这次使用文拉法辛缓释片150mg治疗，很快见效且没有性功能方面的副作用。但这一次服药不足一年即停药。
第5次抑郁发作
本次（63岁）是第5次抑郁发作，距离上一次发作间隔两年，距离上一次停药一年余。
起初使用文拉法辛150mg治疗8周无效，加量至375mg继续治疗8周仍然无效（这就4个月过去了）。
在文拉法辛的基础上，增加右旋安非他明、丁螺环酮、氯硝西泮及劳拉西泮联合治疗7个月，仅有部分疗效。患者症状仍然持续存在，且较严重。
将文拉法辛更换为舍曲林200mg，其他药物不变，继续治疗了4个月，病情没有进一步改善（此时，已经符合难治性抑郁的标准了）。
接下来怎么办？可能的选择包括：
增加已有的几种联合用药的剂量；
增加非典型抗精神病药如阿立哌唑或喹硫平；
TMS（经颅磁刺激）治疗；
ECT（电休克）治疗；
联合米氮平治疗；
换用单胺氧化酶抑制剂（MAOI）。
后续治疗方案调整：
第一次调整：增加米氮平15mg，劳拉西泮和氯硝西泮保留一种，右旋安非他明减量（患者不愿停用）。治疗4个月之后开始见好，但离完全缓解还差得太远。
第二次调整：舍曲林、右旋安非他明及氯硝西泮的剂量维持不变，米氮平增加至30mg，增加喹硫平滴定至300mg。治疗4个月，没有进一步改善。
第三次调整：推荐单胺氧化酶抑制剂治疗。清洗舍曲林、米氮平和右旋安非他明，保留氯硝西泮和喹硫平。MAOI处方：司来吉兰透皮贴片 6mg/24小时。治疗4-5周之后开始好转，期间由于白天过度镇静而将喹硫平停用。治疗2个月后随诊时，患者看起来似乎有点轻躁狂，医生检查之后发现是患者对于这次抑郁发作治疗了两年终于好转而感到振奋。
A患者的病程具有一些特点：第1次和第2次发作间隔了10年，之后每次发作的间隔时间分别为6年、3年、2年，间歇期在逐渐缩短。治疗方面，前几次发作治疗使用SSRI（舍曲林）、SNRI（文拉法辛）治疗均较快起效，第5次治疗过程则相当坎坷，既往有效的治疗药物不再起作用，经过多番调整，最终起效的是单胺氧化酶抑制剂，从第1次发作至第5次发作，治疗的强度逐渐升级。同时注意到，A患者的家族史为强阳性，直系亲属中多名患抑郁症、酒滥用史。
抑郁症具有高复发性，随着发作次数的增加，发作间歇期逐渐缩短，治疗也会逐渐变得困难，以至于发展成为难治性抑郁症。这可能是由于随着发作次数的增加，大脑的结构和功能、神经营养因子等发生了改变。一般认为，抑郁症发作次数达到3次或以上，则在完全缓解后仍然应当长期维持治疗，或者说，终生服药。在A先生的案例中，如果在第三次发作完全缓解之后持续服药，大概率可以避免第四次、第五次的发作。
此外，单次抑郁发作非常严重、有自杀行为，或是家族史强阳性（多名直系亲属有精神障碍史），或存在高复发风险因素，即使发作次数不足3次，也应当考虑终生服药的可能性。
注：本文仅供参考阅读，具体诊疗请遵医嘱。