收藏！省互助会常见问题简答

根据集团党委和集团工会的有关工作要求，为更好地维护职工医疗、健康等保障权益，充分发挥工会密切联系职工、关怀关爱职工、促进社会和谐稳定等方面的重要作用，增强职工的获得感和幸福感，集团本部工会于2022年12月为集团本部全体在职职工购买了“广东省职工保障互助会系列保障计划”，为便于职工进一步了解省互助会保障计划的有关情况，现将“省互助会常见问题简答”转载如下：

一、基本情况

1.什么是职工医疗互助保障活动？

答：职工医疗互助保障活动是广东省总工会为提高职工医疗保障水平，通过互助互济的形式来减轻职工因疾病和意外伤害带来的医疗负担而推出实施的一项医疗互助保障项目，具有保费低廉、保障金额高的特点，充分体现了工人阶级团结友爱、互助互济的光荣传统，是对医保的重要补充。

2.我省职工医疗互助保障活动情况怎么样？

答：职工医疗互助保障活动实施以来，深受职工群众的欢迎。截至目前，已在各级工会组织建立了23个代办处，99个代办点，形成了覆盖全省的职工互助保障服务网络。已开展的互助保障活动有：“广东省在职职工医疗互助保障计划”、“广东省在职女职工安康互助保障计划”、“广东省在职职工住院医疗综合互助保障计划”、“广东省在职职工住院津贴互助保障计划”四项活动，建立了由住院医疗互助、重大疾病互助、意外伤害互助构成的“三位一体”职工医疗互助保障体系，为职工构筑了一道抵御疾病、意外风险的防线。

3.职工医疗互助保障活动有哪些特点？

答：职工医疗互助保障活动有以下四个特点：

（1）不以盈利为目的。职工医疗互助保障活动是不以盈利为目的，运用大数法则，通过保障活动的形式组织职工自愿参加、自筹资金、自我服务的互助互济活动。互助保障资金全部用于职工的医疗互助金。

（2）不与社会保险或商业保险冲突。已经参加社会保险或商业保险的职工，仍然可以参加职工医疗互助保障活动，若在保障期内不幸患保障范围的疾病或遭受意外伤害，除领取社会保险或商业保险的赔付金外，符合条件的仍然可以全额获得相应金额的互助金，实现多重保障。

（3）保费低，保障力度大。“花小钱、保太平；聚小钱、办大事”，适合各类企业和党政机关、事业单位参加。

（4）互助金申领快捷。利用网络化管理手段，依托工会服务体系，互助金申领手续简单、快捷，审批通过后直接汇入职工提供的银行账户。

4.参加职工医疗互助保障后可以享受哪些保障待遇？

答：参加不同的职工医疗互助保障活动有相应不同的保障待遇：

（1）“广东省在职职工医疗互助保障计划甲种版（2014年1月1日起执行）”：保障范围包括：各种原发性癌症、首次确诊癌症且原发灶不明的转移癌、慢性肾衰竭(尿毒症)、颅内原发性肿瘤手术、冠状动脉旁路手术、心脏瓣膜置换手术、重大器官移植。保障期为三年，参保费为每份80元，最高限额5份（即400元），保障期限为3年，互助金为每份1万元，最高5万元。

（2）“广东省在职女职工安康互助保障计划甲种版（2014年1月1日起执行）”：保障范围包括：原发性乳腺癌、原发性卵巢癌、原发性宫体癌、原发性宫颈癌、原发性输卵管癌。保障期限为3年，参保费为每份55元，最高限额3份，（即165元），互助金为每份1.5万元，最高4.5万元。

（3）“广东省在职职工住院医疗综合互助保障计划（2016年1月1日起执行）”：保障期限为1年，参保费为职工每人每年缴纳95元，在互助保障有效期内，因病住院治疗的费用经过医保报销后，还可针对其中由个人承担的统筹自付部分费用领取相应的互助金（一个互助保障期内可领取两次，首次本地住院治疗按统筹个人自付的80%，第二次住院按70%领取；如果是异地治疗的首次按70%，第二次按60%领取），此外活动还包含了因意外事故、烧烫伤导致身故、残疾时可领取相应的互助金。

（4）“广东省在职职工住院津贴互助保障计划（2016年1月1日起执行）”：保障期限为1年，参保费为职工每人每年缴纳80元，互助保障有效期内，在本地二级以上医院住院治疗的，可领取每天60元互助金，每次不超过90天，最多不超过5400元；如果是异地二级医院治疗的，可领取每天50元互助金，每次不超过90天，最多不超过4500元。

5.请问你们职工服务大厅的办公时间？

答：法定工作日上午8:30—12:00，下午14:00—17:30。

二、关于参保

1.个人可以直接参保互助保障计划吗？

答：不可以。目前，实施的各项互助保障计划均是团体参保的项目，暂无个人直接参保的项目。个人如须参保，应通过本人单位或单位工会集中办理。

2.单位可以同时参保多项互助保障计划吗？

答：可以。目前，已开展四类六项互助保障计划，分别是：“省在职职工医疗互助保障计划”（甲种版和乙种版）、“省在职女职工安康互助保障计划”（甲种版和乙种版）、“省在职职工住院医疗综合互助保障计划”、“省在职职工住院津贴互助保障计划”，符合参保条件的单位可根据实际情况选择单个、多个或全部类别的互助保障计划参保。甲种版和乙种版属于同一个互助保障计划类别，不得同时参保。

3.同时参加多项互助计划，同一疾病理赔会冲突吗？

答：不会。按相关保障计划规定执行。

4.参保份额可随意选择吗？

答：“广东省在职职工医疗互助保障计划”、“广东省在职女职工安康互助保障计划”有不同份额供参保单位选择，参保同一互助保障计划时单位必须统一选择同一种参保份额。

5.单位一年可随时办理吗？

答：参保单位同个保障计划一年原则上统一办理一次。

6.在职职工如何明确？

答：在职职工指公职人员或与单位签订一年及以上劳动合同的职工，已办理退休手续或退休返聘的人员不属于在职职工，不符合参保要求。50周岁以上女职工参保，须参保单位出具在职证明（提交其社保缴费证明或其单位人事部门出具的在职证明）。

7.参保比例怎么核算？

答：参保省内城镇职工基本社会保险的单位，须提交社保缴费证明（包括汇总表和明细表）；参保省直医保（原公费医疗）的单位，须由其单位人事部门出具在册人员证明（包括人员和人数情况）。以此作为核定单位人数比例的依据。

“省在职职工医疗互助保障计划甲种版”、“省在职女职工安康互助保障计划甲种版”参保比例须分别达到单位总人数、单位女职工总人数的60%；“省在职职工医疗互助保障计划乙种版”、“省在职女职工安康互助保障计划乙种版”参保比例须分别达到单位总人数、单位女职工总人数的80%；“省在职职工住院医疗综合互助保障计划”、“省在职职工住院津贴互助保障计划”参保比例须达到单位总人数的80%（50人以下须100%）。

8.职工赔付过还能参保吗？

答：“省在职职工医疗互助保障计划”和“省在职女职工安康互助保障计划”的互助金是一次性的，赔付过的职工不符合再次参保的条件，因此，不能再参保。“省在职职工住院医疗综合互助保障计划”、“省在职职工住院津贴互助保障计划”赔付过的职工，在办理参保手续期间正常上班的仍可以继续参保。

9.续保手续如何办理？

答：参保单位办理续保手续须重新提交报名表及相关证明材料。续保手续须在上期保障期满前30天内办理完结。

10.不是本单位职工可以参保吗？

答：不可以。参保单位办理的参保对象必须为本单位的在职职工，职工家属或非本单位人员不得挂靠参保。通常情况下，本单位在职职工以其在本单位缴纳社保作为判定依据。

11.同一单位不同保障期的同一互助保障计划可同时办理吗？

答：同一年度到期的同一互助保障计划有多个保单的须合并办理续保，续保保单生效时间为先到期的保单截至日的次日零时起，合并续保还须填写合并续保声明。不同年度到期的同个互助保障计划原则上不得合并办理续保。合并办理“广东省在职职工医疗互助保障计划”或“广东省省在职女职工安康互助保障计划”时，参保份额不得减少。

12.已参保的职工因工作变动还能续保吗？

答：已参保的职工发生离职、调动等工作变动，若其新单位也参保了相同互助保障计划的，须跟随新单位办理时间办理参保手续；若职工暂未入职新单位或新单位未参保相应互助保障计划的，则无法办理续保。

13.在保障期内参保人员可更换吗？

答：保障责任一经生效，参保人员不得更换。在保障期内参保人员工作发生变动，保障责任依然有效。

14.外籍在职人员可以参保吗？

答：可以。外籍在职人员参保，须由参保单位为其单独填报报名表并提交如下证明材料：在职证明或省内城镇职工社会保险缴费证明、护照或港澳台身份证复印件。

15.职工如何了解自己是否参保互助保障计划的相关信息？

答：职工可通过四个渠道了解，分别是：（1）所在单位工会；（2）广东省职工保障互助会官网；（3）广东省职工保障互助会微信公众号；（4）参保生效短信通知。

 三、关于理赔

 1.申请理赔需要准备什么资料？

答：参加不同的保障项目，理赔所需的资料也有所区别，互助会官网（http://www.gdhzh.org.cn/）上下载最新的互助金申请表下方有详细的介绍。

 2.申请理赔的大概流程是怎样的？

答：符合理赔条件的参保职工由本人或委托他人带齐理赔资料前往广东省职工保障互助会各代办处或代办点前台办理理赔申请，遵循哪里参保哪里理赔的原则。

 3.理赔受理成功后互助金是怎样给付的？

答：理赔受理成功，经工作人员审批通过后，互助金将直接汇入职工受理时提供的银行卡上，无需再次到前台确认。

 4.职工提供汇款的银行卡有什么要求？

答：因系统限制的原因，提供的银行卡必须是广东省内开户的银行卡，尽量避免提供广东农村商业银行、广东省农村信用社联合社的账户，尽可能是四大行（工行、建行、农行、中行）的账户信息。在填列银行卡开户信息时要注意不要写错银行卡开户的分行，避免汇款失败，填写格式按“***银行***市分行”填列即可。

 5.互助金一般需要多久才可以给付？

答：自收到理赔申请人手续齐备的申请给付材料后，在30个工作日内经审核无误后给付或拒付互助金，若遇特殊情况则在90个工作日内予以解决。

 6.“住院医疗”受理回单上的自付金额和发票上的个人自费金额一样吗？

答：不一样的。受理回单上的自付金额指的是医保统筹范围内的个人自付金额，发票上的个人自费金额包括了医保统筹范围内的个人自付金额、医保的起付标准和其他一些自费的治疗项目或药品的费用等。原则上自付金额不能超过医保统筹范围内费用的20%。

 7.“住院医疗”和“住院津贴”受理回单上的有效天数指的是什么？

答：有效天数指的是住院总天数中处于保障范围内的天数。如新参加保障项目的则还需扣除处于免责期内的天数。

 8.免责期是怎样计算的？

答：只有新参加的保障项目才会执行免责期，不同保障项目免责期是不一样的。其中“住院医疗”和“住院津贴”的保障期限为一年，免责期为30天；“职工医疗甲种版”和“女职工安康甲种版”保障期限为三年，免责期为180天。同一份保障项目中如有新续份额的，新的份额需执行免责期，续的份额则不用。

 9.理赔申请的报案期是怎样计算的？

答：“住院医疗”和“住院津贴”报案期为出院一年以内，具体出院时间以医院出具的有效的出院记录上登记为主。“职工医疗甲种版”和“女职工安康甲种版”的报案期则以广东省内国家认定的市、县级以上医疗机构（不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构）首次确诊符合的重大疾病之日起一年内。超过报案期不申请理赔的将视作自动放弃互助金的给付。

 10.一个保障期内是否可以多次申请理赔？

答：“住院医疗”和“住院津贴”一个保障期内最多可以申请两次，“职工医疗甲种版”和“女职工安康甲种版”则只能申请一次。“职工医疗甲种版”和“女职工安康甲种版”互助金一经给付保障责任自行终止，且不能再次参加此保障项目。

11.互助金受领人一定要本人吗？

答：互助金由保障人本人受领。若被保障人身故或丧失民事行为能力的由指定受益人受领，无受益人时，按法定继承顺序受领。

12.互助金受领人不是本人的需要额外提供什么资料？

答：当互助金受领人不是本人时，需额外提供以下资料：

（1）单位证明：主要内容是证明被保障人第一顺序继承人有哪些，一般指其直系亲属（被保障人的父母、配偶、子女等），身份证号码是什么，加盖单位公章。

（2）关系证明：能证明受领人和被保障人的关系的证明材料，例如结婚证、户口本、出生证等。

（3）授权书：除受领人之外的其他第一顺序继承人出具。主要内容是授权受领人到互助会申领互助金，可每人出具一份，也可以只出具一份，需出具人签字和按指纹。

（4）户籍管理机关出具的户口注销证明或医疗机构出具的死亡证明。

如被保障人的财产继承已经出具有法律效应的遗嘱或公证书的，则互助金只能由遗嘱或公证书上列明的继承人继承，且只需提供有效的遗嘱或公证书，以及继承人的身份证明材料即可。

13.生育或者工伤住院是否可以申请“住院医疗”和“住院津贴”？

答：按条款规定，住院结算时已在生育保险基金中报销的不能再申请“住院医疗”和“住院津贴”，如未报生育保险，且不是因分娩住院的则可以申请。住院结算时已报工伤保险的则不能申请“住院医疗”，但可以申请“住院津贴”。

14.参保职工退休后还可以正常理赔吗？

答：参保职工退休后，若参保的互助保障计划仍在有效期内的，可正常享受保障待遇。参保职工可备齐互助金申领资料，由退休前所在单位工会或职工本人向广东省职工保障互助会申请审批。

15.参保职工在免责期内可以理赔吗？

答：参保职工在互助保障计划规定的免责期内不享受保障待遇。若职工参保了《广东省在职职工医疗互助保障计划甲种版》或《广东省在职女职工安康互助保障计划甲种版》，在免责期内发生的，经申请审批，可给予800元慰问金。

16.参保职工在广东省外医院治疗的，是否可以申请理赔？

答：不可以。但经广东省内医保认可的均可申请理赔。详见条款说明。

17.超过一年未办理申领手续的，还可以理赔吗？

答：不可以。根据《广东省在职职工医疗互助保障计划甲种版》《广东省在职女职工安康互助保障计划甲种版》《广东省在职职工医疗互助保障计划乙种版》《广东省在职女职工安康互助保障计划乙种版》条款规定，被保障人自被确诊患有该计划所指的重大疾病之日起，超过一年未通过所在单位工会向广东省职工保障互助会提出申领手续的，将视作自动放弃互助金的给付，保障责任自行终止。

《广东省在职职工住院医疗综合互助保障计划》《广东省在职职工住院津贴互助保障计划》条款规定，被保障人自医疗机构费用结算日（以医疗费用专业票据上打印的出院日期为准）、意外事故发生之日起，一年内不向广东省职工保障互助会提交互助金申领手续的，视同为放弃申请互助金的权利。

四、关于费用

1.请问参保单位可以通过哪些形式上缴保费呢？

答：可通过多种方式缴纳保费。

（1）可通过持现金（1000元以下）、支票或者转账等形式缴纳费用。

银行户名：广东省职工保障互助会

银行账号：3602184419100000536

开户银行：中国工商银行广州第二支行

（2）可从工会经费、职工福利费、职工个人交费等多个渠道筹资。

（3）企业出资的，根据国家财税〔2009〕27号文件规定，参保费在工资总额5%标准内的部分可在税前扣除。

2.请问参保单位在缴纳保费后财务部是否现场可以开立发票？

答：参保单位在承保业务部审核报名表等信息无误通过后，持缴款单到财务部缴纳保费，并开立广东省财政厅印制的《广东省合作医疗互助保障资金专用票据》。

3.请问参保费用属于个人缴纳的，发票名称是否可以开立为个人？

答：对个人缴纳保费的，单位需要填写《参保单位委托转账授权书及开票明细表》（见附件）同意其个人委托办理该事项。

来源：广东职工互助保障