刘兴会教授：促宫颈成熟后早期人工破膜引产的效果

作者：陈一虹  刘兴会  陈锰

作者单位：四川大学华西第二医院  产科

参考文献：Ashley Battarbee,et al, 491: Association of early amniotomy after Foley balloon catheter ripening and duration of nulliparous labor induction, American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 214, Issue 1, Supplement, January 2016, Pages S268-S269, ISSN 0002-9378

目的：

评估采用Foley球囊导管促宫颈成熟后早期人工破膜引产的效果。

方法：

采用配对的回顾性队列研究，纳入546名以Foley球囊导管促宫颈成熟的单活胎妊娠初产妇，以取出球囊后人工破膜的时机将其分成两组：早期人工破膜组（球囊取出1小时内人工破膜）和球囊取出后1小时内未人工破膜组。依据提供医疗服务人员类型（助产士或产科医生）、球囊取出后宫颈检查结果以及引产指征，将早期人工破膜组孕妇与非早期人工破膜组孕妇按1：1进行配对。采用双因素和多因素分析来确定早期人工破膜是否与24小时内经阴道分娩及其他母胎不良结局间相关。利用COX-比例风险回归分析比较两组间从球囊取出至宫口开全以及球囊取出至分娩的时间间隔。

结果：

在单因素分析中，放置球囊后早期人工破膜的孕妇24小时内分娩的比率更高（42.9% vs 33.0%,P=0.02）。早期人工破膜孕妇球囊取出至宫口开全（9h vs 12.1h）及至分娩（10.6h vs 13.8h）的中位时间间隔也显著缩短（均P＜0.001）。两组间其他不良母胎结局间无显著差异。多因素研究中，早期人工破膜者24小时内经阴道分娩比率更高，球囊取出至宫口开全及至分娩的时间更短。

结论：

初产妇经Foley球囊导管促宫颈成熟后早期人工破膜与引产时间缩短密切相关。

引产是最普遍的产科干预手段之一，在美国2012年引产的比例达23.3%。过去认为与顺产相比，引产需要更长的分娩时间，且需动用更多的资源设备，由此更强调推进安全、有效的引产方式。有研究表明当宫颈条件不成熟时促宫颈成熟十分有利；然而至今为止，最佳的引产方法仍不明确。

缩宫素引产前利用球囊机械性促宫颈成熟可显著缩短引产时间，某些研究还表明可降低剖宫产风险。先前有研究探讨引产孕妇人工破膜的时机，其结果是在活跃期前人工破膜可缩短分娩时间。然而，经球囊促宫颈成熟后人工破膜时机的选择，以及宫颈成熟后立即早期人工破膜是否可缩短引产时间的相关数据仍十分欠缺。

因此，本研究的目的是评估早期人工破膜（定义为球囊取出后1小时内人工破膜）与放置球囊促宫颈成熟后分娩时间的关系。主要结果是从引产开始24小时内经阴道分娩概率（此时间包括球囊促宫颈成熟的时间）。我们推测早期人工破膜与引产时间缩短相关。

讨论

本研究发现，初产妇经球囊促宫颈成熟后早期人工破膜（即1小时内人工破膜）与更短的引产时间和更高的24小时内经阴道分娩率相关，且不增加母胎不良结局。

曾有研究证明初产妇引产早期人工破膜的类似益处，如分娩时间缩短至少2小时、24小时内分娩概率增加。另外，Ghafarzadeh 等的研究发现早期人工破膜可显著降低难产及剖宫产的概率。然而，这些研究均将早期人工破膜定义为宫颈扩张小于4cm时的人工破膜，且未涉及球囊促宫颈成熟。Levy 等纳入138名孕妇的随机对照试验，比较了机械性促宫颈成熟后立即行人工破膜、必要时静滴缩宫素与促成熟后立即静滴缩宫素达规律宫缩、再行人工破膜的效应。结果表明：立即行人工破膜者因难产行剖宫产概率更高，而最终经阴道分娩孕妇两种方式的分娩时间无差异。尽管我们的研究未能检测到组间剖宫产率的显著差异，上述研究中的对象其孕次（60%为经产妇）及引产指征（超过50%与子痫前期、羊水过少相关）与本研究有显著差异。

不论是早期或现今的研究均表明早期人工破膜与不良母胎结局相关，但它们均不能充分证明罕见结局间的差异。本研究中早期人工破膜组有两例脐带脱垂。两例均发生在球囊取出后立即行人工破膜，其Bishop评分为4分、S-2。所有胎儿均未合并低Apgar评分或脐动脉PH检测时的酸血症（即脐动脉PH小于7.0）。

然而，某些研究表明分娩时间缩短与相关成本及资源利用有关。过去研究发现，与自然分娩孕妇相比，引产孕妇分娩时间大约增加30%，导致相关花费增加25%。基于我们的研究，早期人工破膜是潜在的减少与引产相关花费的方式，因为与对照组相比，早期人工破膜组孕妇分娩时间平均缩短3小时。

我们的研究有一些优势。首先，这是检测利用球囊机械性促宫颈成熟后人工破膜时机的大型研究。其次，我们医院使用标准化引产流程和球囊应用管理。再者，据医疗服务提供者、球囊取出后宫颈成熟度和胎儿引产指针将干预组和对照组进行匹配，从而减少回归分析中的偏倚。此研究也并非无局限，尽管在多因素分析中我们校正了组间的显著差异因素，仍不能完全排除其他混杂因素。同时，此研究为观察性研究，暴露因素与结局间不能确定因果关系。

尽管如此，本研究的结果证明初产妇经球囊促宫颈成熟取出后早期人工破膜与引产时间的缩短相关。此结果提示促宫颈成熟后实施更积极的引产处理方式可能缩短分娩的总时间、减少相关的资源使用。

研究结果图表

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文：陈一虹 刘兴会 陈锰          排版：amber