专家说 | 双胎妊娠第二胎延迟分娩 4 例临床分析

作者：丁新、范玲、余江、孔丽君

单位：首都医科大学附属北京妇产医院、山东胜利油田中心医院

【摘要】

目的:探讨双胎妊娠第二胎延迟分娩的临床情况、处理及妊娠结局。

方法:回顾性分析2007-2010年间首都医科大学附属北京妇产医院及山东胜利油田中心医院发生的双胎妊娠第二胎延迟分娩共4例患者的临床资料。

结果: 4例双胎妊娠延迟分娩患者第一胎分娩孕周26-31周，平均28周;分娩体重140一980 g，平均670 g;1例死胎，1例死产，2例新生儿死亡。第一胎分娩后，予抗感染、保胎、促胎肺成熟等治疗，1例行宫颈环扎术。保胎期间宫颈分泌物培养3例阴性;1例发现粪肠球菌，其WBC (10. 09x10⁹-17.13 x10⁹/L) ,C反应蛋白(4. 32 -47.7 mg /L)监测升高;其余3例正常。第二胎分娩孕周为27-37周，平均31周;出生体重1020 -2980g，平均1795g皆存活。分娩间隔时间为7-43天，平均24天。

结论:双胎妊娠第二胎延迟分娩是双胎妊娠的一种特殊并发症，处理得当可明显提高第二胎新生儿的存活率。

【关键词】

双胎妊娠;延迟分娩;宫缩抑制剂

二十余年来，随着促排卵药物的应用和辅助生殖技术的广泛开展，多胎妊娠的发生率显著增加。随之出现的产科并发症明显增加，还出现了一些特殊的问题。延迟分娩( delayed interval delivery of the twinDIDT)是指在胎儿和母亲没有其他分娩指征时，对多胎妊娠中发生一胎流产或早产后的剩余胎儿进行保胎，以延长分娩间歇（≥1天)。过去普遍认为，若两个胎儿阴道分娩间隔时间超过30分钟，可能会引起第二个胎儿窒息和病率上升。现总结4例双胎妊娠第二胎延迟分娩患者的临床资料，探讨第二个胎儿延迟分娩的可能性及预后。

1、资料与方法

1. 1一般资料

收集2007 ~2010年4年间首都医科大学附属北京妇产医院双胎妊娠第二胎延迟分娩3例及山东胜利油田中心医院双胎妊娠第二胎延迟分娩1例患者的临床资料。4例患者年龄26~35岁，平均31岁。初产妇3例，无晚期流产史;经产妇1例(例1)。自然受孕2例，试管婴儿1例(例3），服用促排卵药物1例(例1) 。3例孕早期诊断双胎，例1无产前检查。4例皆为双卵双胎。

1.2方法

通过查阅病历的方法，回顾性分析4例患者的分娩孕周、围生儿体重及围生儿结局，并对4例患者第一胎分娩后的临床处理及监测指标进行比较。

2、结果

2. 1 围生儿情况

围生儿的分娩孕周、体重、间隔时间及围生儿结局见表1。 4例孕妇均未出现产时、产后并发症。

2.2 第一胎分娩后的临床处理及监测指标  见表2.

第一胎经阴道分娩后，规律宫缩逐渐消失，宫口回缩，家属们均强烈要求保胎治疗。将第一胎的脐带高位结扎，第二胎胎膜完整。给予抗生素预防感染、宫缩抑制剂、促胎肺成熟等治疗。例3因宫口开大3cm，胎胞凸出，于第一胎分娩后次日行宫颈环扎术。保胎期间监测项目:测体温每日4次;白细胞、C-反应蛋白、凝血功能等每周2次；B超监测胎儿、羊水、宫颈长度及宫颈分泌物培养每周1次；每日数次监测患者一般情况及胎心、宫缩、阴道分泌物情况等。

3、讨论

双胎妊娠第二胎延迟分娩是双胎妊娠的一种特殊并发症，处理得当可明显提高第二胎新生儿的存活率。

3. 1 临床背景

双胎妊娠第二胎延迟分娩于1880年首次由Carson报道。自1990年始，国外陆续报道了很多关于双胎或三胎延迟分娩的病例。Arabin等总结了一个医疗中心17年来双胎和三胎妊娠延迟分娩的患者，发现双绒毛膜双羊膜双胎和三绒毛膜三羊膜三胎各占89%和92% 。 Zeck等报道1例体外受精患者，植入两个胚胎，形成双绒毛膜三羊膜三胎。孕21周超声检查发现:单绒毛膜双胎胎死宫内。孕25周时，一个死胎流产，而宫内的一个活胎和一个死胎平安度过8周后，于孕33周剖宫产一个活婴1210 g。国内曾有个案报道，本组资料报道4例皆为双绒毛膜双胎妊娠。随着辅助生殖技术的开展，临床中还会遇到更多双胎或三胎延迟分娩的患者。

3. 2 延迟分娩的条件   

以往延迟分娩常在第一胎分娩后宫缩消退或针对第二胎的引产未成功的情况下发生的。同时须除外以下情况:胎儿窘迫、先天畸形、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、严重阴道流血、可疑胎盘早剥及孕母疾病等。通常认为，双胎或三胎妊娠能够允许延迟分娩的第一胎的流产孕周最低下限为孕20~22周，上限为28周，不建议超过31周，因为孕32周后，新生儿存活率增加，而延迟分娩引起感染风险增加，可能弊大于利。本组资料中第一胎分娩孕周自26 ~ 31周，平均28周;分娩体重140~ 980 g，无一例存活。分娩后宫缩渐消失，宫口回缩，具备延迟分娩的条件。

3. 3 临床处理

当双胎妊娠的第一个胎儿流产或早产后，宫缩逐渐消失，宫口回缩，第二个胎儿胎膜完整，无感染征象。家属要求保胎治疗，可在加强监测的基础上保守治疗。延迟分娩的间隔时间亦报道不一，最长间隔达123天。可根据医院条件决定第二胎的分娩孕周，维持到34 ~35周即可，国外主张不超过32周，必要时引产。

3. 3. 1 预防感染

首要步骤是严密消毒阴道、宫颈后，尽可能地高位结扎第一个胎儿的脐带，在结扎下方靠近宫颈管上端剪断，同时流产或早产胎儿的胎盘亦存留在宫腔内;预防性应用抗生素;结扎脐带前后，行阴道和宫颈管内分泌物的需氧菌和厌氧菌培养加药敏试验，并根据培养结果调整抗生素;尽量避免阴道检查，及时发现感染征象。

3. 3. 2 抑制宫缩

常用药物有β₂受体激动剂、钙离子通道阻滞剂、硫酸镁、抗炎性药物和解痉剂，建议在第一个胎儿娩出后预防性使用[3]。本组资料的4例患者使用硫酸镁、利托君等保胎治疗，抑制宫缩的发动，推迟了第二个胎儿的分娩。

3. 3. 3 宫颈环扎术

部分学者认为，宫颈环扎术可减少胎膜暴露于阴道内菌群和酸性环境的机会，从而降低绒毛膜羊膜炎和未成熟胎膜早破的发生率。Zhang等观察发现，第一个胎儿娩出后2小时内缝合宫颈能够延长延迟分娩的间隔。但更多学者认为，宫颈环扎术可能引起早产，使绒毛膜羊膜炎风险增加。作者不建议常规缝合;如果宫颈松弛，胎胞凸出，可考虑缝合。本组例3患者，第一胎娩出后第二天胎胞凸出，行宫颈缝合术后继续妊娠5天。

3. 3. 4 促胎肺成熟

von Dadelszen 主张应用倍他米松促胎肺成熟，并认为超过7天后，应重复使用1次。但本组患者只使用1次地塞米松促胎肺成熟，亦取得较好效果。故作者认为需要大样本的研究证实重复用药的必要性。

3. 4 孕妇和胎儿监测

延迟分娩发生时，应加强孕母及保留胎儿的监测。孕妇每周1~2次行全血检查，观察血常规;监测C反应蛋白、凝血功能(血浆凝血酶原时间、血清纤维蛋白降解产物)，及宫颈分泌物

培养，及时发现感染征象及稽留胎盘导致的DIC。每周1次B超检查，观察胎儿生长发育情况及宫颈长度和形态。每天1次至每周2次胎心监护，监测胎儿状况。一旦发现感染征象，及时终止妊娠。本组亦定期监测母儿状况，例3宫颈分泌物培养为“粪肠球菌”，并自行发动宫缩，第二胎晚期流产，新生儿体重1020 g，经积极救治，存活。

3. 5 妊娠结局

3. 5. 1 围生儿结局

大量文献报道，延迟分娩显著提高了第二个胎儿的存活率。本组4例患者第二胎分娩孕周为27~37周，平均31周;出生体重1020 ~2980 g，平均1795 g，皆存活，亦支持以上观点。但Oyelese等发现，随着双胎妊娠延迟分娩间隔的延长，第二胎分娩的小于胎龄儿比率增加。

Rosbergen等观察17例双胎和3例三胎延迟分娩患者，比较第一胎和延迟分娩后的第二胎新生儿的近期多种疾病发病率，如特发性呼吸窘迫综合征、支气管肺疾病、动脉导管未闭、脑室出血及室周的脑白质软化等，第一胎的围生儿病率明显高于第二胎。比较两组间胎儿出生后9个月神经运动和1岁及2岁发育的远期预后，无明显差异。本组例数较少，亦未行远期随访。

3. 5. 2 孕妇结局

常见的产时、产后并发症为绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥、产后出血等。由于保胎过程中长期卧床，孕妇可能面临深静脉血栓的风险。本组资料未发现孕妇出现特殊并发症。

3. 5. 3 与家属商讨尤为重要

延迟分娩明显提高了新生儿的存活率，但可能会留存下一个有严重病率和残疾的孩子。因此，必须根据患者具体情况，提出合适的个体化方案，在夫妇双方商量并作出决定后，由产科医生竭尽全力去帮助患者。

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