糖尿病患者合并新型冠状病毒感染的肺炎的管理建议

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自2019年12月，湖北省武汉市发生多起诊断为新型冠状病毒（2019-nCoV）肺炎病例。根据前期公布的数据，重症、死亡患者大部分是合并多种基础疾病的中老年患者，而糖尿病就是其中常见的基础疾病。1月29日，《柳叶刀》报道了感染新型冠状病毒的41例患者，其中合并糖尿病8例，占20%^[1]。提示糖尿病患者极有可能是新冠状病毒的更易感人群。

糖尿病与多种病毒性肺炎重症感染及死亡的发生密切相关：

2003年急性呼吸窘迫综合征（SARS）糖尿病患者死亡率、收入重症监护室（ICU）及需要机械通气治疗率是非糖尿病患者的3.1倍^[2]；2009年因甲型H1N1流感收入ICU治疗的糖尿病患者人数是非糖尿病患者的4.29倍^[3]；糖尿病也是2014年爆发的中东呼吸综合症冠状病毒（MERS-Cov）感染发展成重症病例的高危因素^[4]。糖尿病患者常存在CD3+T细胞减少、CD4+/CD8+T细胞比例失调、NKT细胞活性下降等免疫功能异常，机体免疫应答能力下降^[3]，糖尿病患者是病毒感染的高危人群。而病毒感染后糖尿病病情可能进一步加重，SARS-Cov的功能性受体血管紧张素转化酶2（ACE2）在胰岛同样表达，感染期间病毒可能通过该受体破坏胰岛，加重糖尿病^[5]，加剧病情进展。我国最新研究发现，新型冠状病毒也能有效地利用ACE2进入细胞从而感染人类^[6]。病毒感染可能与糖尿病相互影响，导致新型冠状病毒感染的糖尿病患者更容易发生重症感染和死亡。

针对新型冠状病毒感染合并糖尿病患者的血糖管理，尚未有充足的循证医学证据，参考中国2型糖尿病防治指南(2017年版)及中国住院患者血糖管理专家共识，中华医学会糖尿病学分会建议如下。

01

住院成人糖尿病或高血糖患者，建议血糖管理遵循以下原则

1. 入院时评估病情：

• 检测HbA1c；

• 判断发生低血糖的风险程度；

•  评估年龄、是否存在其他器官功能不全及心脑血管疾病、营养状态、进食等情况；

2. 对血糖管理的目标分层：

• 年轻、新诊断或病程短的糖尿病患者、发生低血糖的低危人群，控制目标严格；

• 高龄、无法耐受低血糖、存在器官功能不全或严重心脑血管疾病，控制目标宽松或一般；

• 新型冠状病毒肺炎重症或危重症病例：控制目标宽松；

住院糖尿病患者血糖管理目标分层

若患者有较高低血糖发生风险，建议根据临床情况及合并症予以个体化控制目标。* 低血糖高危人群：糖尿病病程≥15 年、存在无感知性低血糖病史、全天血糖波动大并反复出现低血糖、有严重并发症或伴发病如肝肾功能不全的患者

3. 血糖管理的治疗原则与措施：

• 治疗原则：

1. 糖尿病合并严重感染时，首选胰岛素治疗：

   - 非急危重患者，建议皮下胰岛素注射，基础量可参考院外剂量；如院外未使用胰岛素，可按0.1-0.2U/kg/d计算；餐时胰岛素根据患者进餐情况及血糖监测结果调整；

   - 急危重患者，建议持续静脉胰岛素输注，根据血糖监测调整胰岛素剂量；

   - 若存在严重糖代谢紊乱伴水、电解质酸碱平衡紊乱，应静脉胰岛素治疗，同时积极补液、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，具体方案参照下文中DKA治疗；

2. 若患者临床状况较稳定，进食规律，可继续入院前口服降糖药治疗；

3. 存在严重感染时建议暂停使用二甲双胍治疗；

4. 糖皮质激素使用期间，可使用中效或长效胰岛素控制血糖，注意监测血糖，根据结果调整胰岛素的使用；

5. 胰岛素治疗期间，建议监测7点血糖，必要时加测夜间血糖；

6. 糖尿病健康指导；

• 合并糖尿病酮症酸中毒（DKA）：

1. 入院即刻检测血糖、血酮或尿酮、动脉血气、血电解质、血乳酸、肝肾功能、血尿粪常规，获取当前糖尿病治疗方案，评估患者生命体征、意识状态、有无脱水征；
   

2. 积极补液，改善组织灌注：第1小时输入生理盐水，一般成人1.0-1.5L。随后补液根据脱水程度、电解质、尿量、心功能等情况调整。第1个24小时补足预估的液体丢失量。血糖≤13.9mmol/L时，补液改为5%葡萄糖溶液；

3. 小剂量短效胰岛素（例如诺和灵R[生物合成人胰岛素注射液]）输注：

   - 小剂量胰岛素0.1U/kg/h。每小时检测血糖，一般每小时血糖降低3.9-6.1mmol/L；

   - 若第1个小时血糖下降不明显且脱水已基本纠正后，胰岛素剂量可加倍；

   - 当血糖降至≤13.9mmol/L时，胰岛素剂量减至0.05U/kg/h，使血糖稳定在8.0~13.9mmol/L；

4. 纠正电解质紊乱：

   - 若患者尿量正常，血钾≤3.5mmol/L时即应静脉补钾；

   - 若治疗前已有低钾，则尿量≥40ml/h时，在补液和胰岛素治疗时必须补钾；

   - 若血钾<3.3mmol/L，应优先补钾，待血钾上升至3.5mmol/L后再开始胰岛素治疗；

5. 纠正酸中毒：仅推荐在pH<7.0的患者适当补碱，每2小时复查血pH值，直至维持在7.0以上；

6. 转为皮下胰岛素治疗：

   - 皮下注射基础胰岛素（中效胰岛素或长效胰岛素类似物）：待患者症状缓解，消化道症状基本消失，能少量进食后，改为皮下注射基础胰岛素；

   - 不能正常进食者，可仅予以基础胰岛素，剂量参照院外基础胰岛素剂量，或按照0.1-0.2U/kg/d计算。皮下注射基础胰岛素1~2小时后方可停止胰岛素静脉滴注；

   - 进食主食量不足25g时，可暂不予以餐前胰岛素。进食量增加且规律，或餐后血糖明显升高时，可在三餐前加用短效胰岛素或速效胰岛素类似物；

   - 每日检测7点血糖，每2~3天调整1次胰岛素剂量；如有低血糖发生时，及时减少胰岛素剂量。

• 合并高血糖高渗状态（HHS）：

1. 补液：

   - 24小时总补液量一般为100-200ml/kg；

   - 首先生理盐水，速度与DKA相仿。治疗开始时计算有效渗透压=2X([Na+]+[K+])(mmol/L)+血糖(mmol/L)，调整补液速度，使渗透压下降速度为3~8mOsmol/kg/h；

   - 当静脉补液联合胃肠道补液后，血浆渗透压仍>350mOsm/L，血钠>155mmol/L，可考虑输入适量低渗溶液如0.45%生理盐水；24小时血钠下降速度不应超过10mmol/L；

2. 小剂量胰岛素静脉输注：当血糖降至16.7mmol/L时开始用5%葡萄糖输注胰岛素，胰岛素使用原则同DKA；

3. 补钾：同DKA；

4. 转为皮下胰岛素治疗，同DKA；

• 合并低血糖昏迷：

1. 停用所有降糖药物；

2. 静脉推注50%葡萄糖液60ml，继而5%-10%葡萄糖持续静脉输注，直至意识恢复并保持；

3. 监测血糖至少3天；

4. 重新选择较为安全的降糖策略；

4. 其他：常规监测血压，如有条件可测定血脂谱，并予以相应治疗；

5. 出院时向患者及家属交代治疗方案，教会胰岛素注射方法，提供相关医疗设备及耗材的信息（例如胰岛素笔、便携式血糖仪），对高低血糖识别、血糖监测等进行糖尿病教育；出院1月后内分泌科专科随访^[7]。

02

糖尿病非住院患者在疫情防控期间建议做到

1. 合理膳食：维持健康体重、少吃油腻食物，合理膳食搭配，适当进食水果；

2. 适当运动：每周共计约150分钟中低强度的运动，例如原地踏步、太极拳、健身操等；

3. 遵嘱治疗：遵医嘱按时按量服用降糖药或注射胰岛素；

4. 监测血糖：口服药治疗的患者，建议每周监测2~4次空腹或餐后2小时血糖。使用基础胰岛素者，建议监测晨起空腹血糖；预混胰岛素治疗者，建议监测晨起空腹和晚餐前血糖；

5. 注意卫生：戴口罩，勤洗手；

6. 警惕新型冠状病毒感染症状，以及糖尿病急性并发症表现；

7. 综合控制：每日自行监测血压，有条件的患者定期查血脂谱^[8]；

8. 心理健康：规律作息，保持心情愉悦，针对疫情端正心态，既要重视，又不恐慌。

阻击新型冠状病毒肺炎的战役已经打响。我们将直面这次突发疫情的重大挑战，临危不惧，万众一心，共克时艰，直击病魔。希望通过加强新型冠状病毒防控背景下的糖尿病管理，为控制疫情贡献力量，在这场没有硝烟的战场上早日获得胜利。愿大寒肆虐啸，来春已安然！

参考文献

[1] HuangC, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novelcoronavirus in Wuhan, China. The Lancet. January 2020:S0140673620301835.doi:10.1016/S0140-6736(20)30183-5

[2]   BoothCM. Clinical Features and Short-term Outcomes of 144 Patients With SARS in theGreater Toronto Area. JAMA. 2003;289(21):2801. doi:10.1001/jama.289.21.JOC30885

[3] AllardR, Leclerc P, Tremblay C, Tannenbaum T-N. Diabetes and the Severity of PandemicInfluenza A (H1N1) Infection. Diabetes Care. 2010;33(7):1491-1493.doi:10.2337/dc09-2215

[4] vanden Brand JM, Smits SL, Haagmans BL. Pathogenesis of Middle East respiratorysyndrome coronavirus: MERS coronavirus infection in humans and animals. JPathol. 2015;235(2):175-184. doi:10.1002/path.4458

[5] YangJ-K, Lin S-S, Ji X-J, Guo L-M. Binding of SARS coronavirus to its receptordamages islets and causes acute diabetes. Acta Diabetol. 2010;47(3):193-199.doi:10.1007/s00592-009-0109-4

[6] WuF, Zhao S, Yu B, et al. A new coronavirus associated with human respiratorydisease in China. Nature. February 2020. doi:10.1038/s41586-020-2008-3

[7] 中国医师协会内分泌代谢科医师分会,中国住院患者血糖管理专家组.中国住院患者血糖管理专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2017,33(1):1-10. DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2017.01.001.

[8] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.01.003.