标题化用了下胡适的话，他在1919年发表了题为《多研究些问题，少谈些“主义”》的文章，文章中说“请你们多多研究这个问题如何解决，那个问题如何解决，不要高谈这种主义、那种主义”。胡适写这篇文章时的背景与对错就不展开了，主要是借用他的这段话。上周总书记到湖南调研，主持召开新时代推动中部地区崛起座谈会并发表讲话。关于中部崛起，小镇在两年前已经分享过了，先是谈西南为什么要集中力量推出能够参与全国竞争的核心城市，再从东西南北全局角度谈中部崛起，之后在长江经济带、新长江工程等文章中也提到了，所以中部崛起的内容暂时先不分享。因为调研并不仅仅是对调研地区发展做出指导，也是指导全国，尤其要注意在地方调研中释放出的事关全局的重大信号。这次调研最重大的信号，与去年没开、今年要开的改革会议有关，在公开的报道中提到这一句话“进一步全面深化改革要突出问题导向”，特别注意“问题导向”。一是理论、主义先行，通过理论构建一个理想的模型，用这个模型去比对现实，不一样的地方就是需要改革的地方。这在上世纪中国金融体系构建中表现得尤为突出，过去改革主线“政府与市场关系”“计划与市场关系”等也大致属于这一类。二是有问题解决问题，也就是实用主义。比如“不管白猫黑猫抓到老鼠就是好猫”就是实用主义的典型，近些年的改革中，强调试点、重视调研，也是希望通过一线的实践，总结解决问题的可行做法，进而推广到全国，正所谓“坐在办公室碰到的都是问题，深入基层看到的全是办法”。比如浙江之所以成为共同富裕示范区，很重要的原因当然是浙江共同富裕做得好，尤其农村发展得好。这两种方式不能说哪个一定对、哪个一定错，各有优劣。比如在关注“政府与市场关系”的人看来，如果不以市场的基本理念作为改革的基本方向，建立的体制机制或许就会存在种种问题，甚至认为会出现过于计划导致的错判，导致走弯路等等。对这个观点，谈的人很多，也说了几十年了，所以小镇也不准备赘述了。谁都知道有一个成体系的理论为指导，然后根据理论推动改革，会更稳，但问题在于经济学社会学等人文学科，很难准确预测人类的未来，尤其在大环境发生剧变的情况下，过去的理论还能有多少能用？比如一个核心问题：中国为什么能够崛起，到现在整个经济学都拿不出来一个普遍认可的理论进行解释。从小镇个人角度，更偏向于实用主义，当然这与小镇的个人立场有关，欢迎大家提出不同意见。正好最近有个很有意思的报道，有一个叫陈旺在美国已经流浪大半年了，对美国极为推崇，去医院问了下自己的牙能不能在这里治，就问了几句话，没有拿药、没有诊治，结果几天后发来一封催款信，要求他支付2327.44美元。这个事特别适合谈谈不以问题为导向，而是主义先行导致的严重后果。美国的医疗应该说是发达国家之耻，美国2022年医疗保健总支出达到4.5万亿美元，人均1.3万美元，是其他发达国家的两倍以上，但美国的人均预期寿命在发达国家里垫底，比中国还低2岁。有很多人鼓吹美国的福利保障，这其实很荒唐，因为在高收入大国中，美国是全球唯一不向国民提供全民医疗保险的国家，美国的医疗系统也是高度营利化的。有很多人觉得中国的医疗负担太重，觉得中国的医院见钱眼开、不给钱就不治，说实在的真的是见识太少，看一国医疗是否以营利为目标，要看考核机制。中国的公立医疗机构考核项有很多，绝大多数与赚钱无关。关键就在上世纪80年代，美国建立医疗保险体系的时候，因为受到政治正确的影响，为了反对“社会主义”而舍弃大多数国家选择的正确道路，最终走上了补丁叠补丁的邪路。从解决问题的角度，建立全民医疗保险制度可以有效提高每一个人的抗风险能力，理论上所有人平时缴纳很少的一笔钱，一旦得了重病就能有钱治疗。但从人性角度，健康的人或者自以为健康的人显然不愿意花钱买保险，只有身体不好的才愿意买，这就让全民普遍的医疗保险很难有商业价值。要解决这个问题，最可行的办法就是国家强制兜底，通过各种形式要求全民尽可能普遍购买医疗保险，这实际上就是另类的税收，其实在很多西方国家，社保、医保就是称为“税”而不是费，既然政府强制推行，那么如果全民交的钱不够，那么政府也有必要兜底。但是这种做法，在冷战时期，太苏联了、太左了，当然不能这么干。要注意美国的时代背景，上世纪60年代开始，美国各种社会运动层出不穷，反越战、妇女解放、黑人民权运动、嬉皮士运动等等不断，而这一时期，也是美国各大利益集团迅速壮大的时期，比如美国海军造舰也是在这一时期全面商业化，美国海军几乎丧失所有造船厂，只剩下简单的维修能力。能够拯救的最后机会应该是上世纪70年代的尼克松医改，但因为尼克松的倒台失败了，等到里根等上台，利益集团已经尾大不掉，而美国国内自由派和保守派之间打的不可开交。最终美国从政治正确的角度，拿出来一套很奇葩的折中版本：美国政府给雇主减税，由雇主为雇员购买医疗保险。但问题是，任何一个社会都有大量未被雇用者，而这些人才是最需要医疗保险的，比如没有工作的，又比如老人和残疾人，还有大量自由职业者和零工。先是推出针对老人、残疾人、穷人的专属医疗保险，也就是联保医疗保险（Medicare）和州医疗补助（Medicaid）。后者也被称为“白卡”，如果真的没钱也可以不支付医疗费用，但是最好没有遗产、也没有后代，否则等人死了以后，会用遗产偿还，如果自己的遗产不够会要求后代负责偿还，这也是很多人鼓吹的“美国医疗免费”的由来。但是还有一个漏洞：自由职业者以及相对底层的就业者没有被覆盖，于是奥巴马医改就试图把这些人也纳进来，推出了“奥巴马医保”，还强制要求所有人必须购买医疗保险，否则就要交罚款。兜兜转转30年，实际还是回到政府兜底的模式，但这时候已经积重难返。比如对医疗机构而言，如果想被纳入“奥巴马医保”，那就必须降低医疗服务价格，显然高端的医疗机构根本看不上，最终导致能够使用“奥巴马医保”支付医疗费用的医疗机构，医疗水平极差，于是美国人就不想要，觉得宁可交罚款，也比买这种保险强。而为了解决医疗水平差、宁可交罚款也不愿意购买保险的问题，奥巴马医改创造了一个惊人的解决方案：取消医疗费用的透明化，医疗费用不再明码标价。于是美国人看病，就变成了开盲盒。医疗机构和医疗人员禁止与患者谈钱，每位患者看病之后，具体治疗费用多少，由医院和保险公司确定，确定之后会向患者寄送一张账单，患者必须支付。于是就有了某些人口中在美国看病不用交钱，以及跟医生聊几句就要交几千美元，这两个截然相反的事情同时存在的诡异现象。凡是不透明的地方一定会出现暗箱操作，更何况早就形成了庞大利益集团的美国医疗，就导致美国医疗费用极为随意。医疗机构狮子大开口，跟医保公司讨价还价，同样的医疗服务，价格可能相差十倍甚至更多。当然，这么干确实解决了个人宁可交罚款也不买医保的问题，因为太吓人了，在美国看病，在收到账单前，根本不知道要交多少钱，想想看问能不能在这里看病，都没有涉及到具体的医疗服务，就要交几千美元，更何况其他的。而且由于美国在奥巴马医改前，采取的是市场化的医保体系，不同保险公司的合同区别很大，有的医院能用有的医院不能用，有的病能用有的病不能用，体系的复杂程度跟美国法律差不多，普通人根本搞不清楚自己购买的商业保险能否覆盖。终于，奥巴马医保实现了更大范围的全民覆盖，但代价是以全民的医疗降级，让原本没有得到医疗保障的几千万人获得了兜底的医疗保障，但同时全民的医疗支出急速提升。2019年，美国由雇主提供的保险，员工单身保费每月平均为599美元（雇员付103美元，其余雇主承担），比2009年增加49%；员工家庭保费每月平均为1715美元（雇员付501美元，其余雇主承担），也比2009年增加54%。疫情期间，美国医疗保险费继续增长，已经吃掉了薪资涨幅。2023年，美国雇主给雇员的每年每人保险支出已经超过9000美元，而且保险也歧视小公司，那种价格便宜、保障又好的医保，只有大公司才能拿到，小公司能够购买的医保费用高、保障还差。正因此，也导致了近些年美国严重的药物滥用和依赖，比如动辄1000粒的止痛片，以及各种致幻剂。
美国医保就是强调主义超过解决问题的负面典型，最后积重难返，由于美国的体制问题，医保问题已经无解了，医疗支出越来越高、医疗保障不断下降。相比而言，以“问题为导向”，有什么问题解决问题，需要什么配套什么，以实用主义思维制定改革方案，可能会出现未必能解决问题，提出的改革机制可能出现新的堵点需要理顺等新问题，会出现浪费。但只要继续坚持尊重客观事实，继续坚持解决问题，那出现预料之外的新问题，无非继续想办法解决就行了。当然，这或许跟小镇也是实用主义者有关，更崇尚实践。更何况，坚持市场经济与突出问题导向，从来都不是矛盾的，为什么不想办法打造一个更适合中国的理论体系呢？
除本号外，小镇仅在以下两号发文
请注意辨别，欢迎关注