安中医 | 转危为安！大咯血的介入治疗
经过医师会诊后认为，患者咯血量大，短短一个小时咯血量已经超过300ml，药物保守治疗难以控制出血，如果血块阻塞气管，甚至可能导致窒息而危及生命！医师与病人家属沟通后，决定采用介入治疗。
通过术前CT血管成像的分析和手术中仔细寻找，手术医师发现导致朱先生大咯血的“罪犯”血管竟多达12条。向这些血管内注射医用栓塞颗粒后，这些“罪犯”血管被堵得严严实实，朱先生的咯血停止，转危为安！介入治疗手术后只在他的大腿上留下一个针眼大小的伤口。
据悉，大咯血是指一次咯血量超过100ml或24h内咯血量超过600ml，是临床上常见的严重呼吸系统急症，内科保守治疗疗效差，患者病死率为50％～100％。
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咯血的原因
1.呼吸系统疾病：支扩、结核、肿瘤、肺炎、矽肺等；
2.循环系统疾病：风湿性心脏病二尖瓣狭窄、高血压性心脏病、肺动脉高压、主动脉瘤、肺梗死及肺动静脉瘘等；
3.外伤：胸部外伤、挫伤、肋骨骨折、枪弹伤、爆炸伤和医疗操作等；
4.全身出血倾向性疾病：白血病、血友病、再障、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血、慢性肾功能衰竭、尿毒症等；
5.其他：如替代性月经、氧中毒、肺出血肾炎综合征、鼻窦炎、内脏易位综合征等。临床咯血90%以上来自体循环即支气管动脉 ，肺循环一般很少引起咯血，除非结核性空洞、坏死性肺栓塞等。
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介入治疗的原理
人体肺部有双套血管供血：肺动脉和支气管动脉。
肺动脉为参与气体交换的功能性肺血管，而支气管动脉为参与营养供应的血管，实验已经证实堵塞支气管动脉不会引起支气管肺组织损伤。而大部分咯血的患者，其出血血管是来自于支气管动脉，所以如果我们能把支气管动脉堵住的话，基本上就可以解决咯血了，这就是介入治疗咯血的理论基础。
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介入治疗的方法
经股动脉穿刺，插入猪尾巴导管行胸主动脉造影，根据胸主动脉的造影情况，选择使用Cobra导管、胃左动脉导管、Mik导管、Sim⁃mons导管或微导管对以下动脉进行造影；（1）必须进行造影的动脉：双侧支气管动脉、病变同侧肋间动脉；
（2）选择性的造影动脉：同侧锁骨下动脉、同侧胸廓内动脉、同侧膈动脉。对于病变范围较广或存在慢性咯血病史的患者，应尽可能的扩大造影动脉的搜索范围，对可疑的动脉均应给予造影，避免异常动脉的遗漏。导管选择到位后，进行造影，详细了解动脉显影区域是否与病灶一致（与CT进行对比），是否与重要的动脉共干（如脊髓动脉），是否存在异常交通，是否存在动静脉瘘等情况。栓塞：靶动脉明确后选择合适的导管，插管到位后进行栓塞。必要时使用微导管进行超选择性插管，避免损伤或栓塞重要的动脉分支，如靶动脉与脊髓动脉共干，则使用微导管超选插管栓塞。栓塞结束的标准为病灶显影消失，靶动脉出现残端。栓塞过程中注意患者双下肢运动及感觉的改变，如果出现异常，立刻结束栓塞，避免异位栓塞。
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介入治疗的优势
介入动脉脉栓塞治疗大咯血的疗效确切，即刻止血率为73％～98％。临床上常用的栓塞材料有可吸收的，比如：明胶海绵颗粒、海藻酸钠微球等；永久性的有：聚乙烯醇颗粒、Embosphere微球、弹簧圈等。近几年越来越多的文献报道，用聚乙烯醇颗粒栓塞支气管动脉，术后复发率较其他栓塞剂低。
并发症情况：介入治疗支气管扩张咯血一般较为安全，严重的并发症发生率较低。
其他并发症：肋间疼痛、低热、胸骨后烧灼感及吞咽困难，主要是由于肋间动脉及纵隔血管缺血所致，一般不需特殊处理。支气管扩张咯血介入治疗常见的严重并发症主要有脊髓栓塞、脑梗死、脾梗死等。降低严重并发症，要尽量使用微导管。
总之该种治疗方法安全有效，即时止血率高，在咯血的治疗中具有很重要的临床应用价值。积极寻找并栓塞、栓塞剂的合理选择与配合使用是提高止血率的关键，同时微导管的使用、推注栓塞剂技巧的掌握，能够有效降低严重并发症的发生。
撰文：介入科
图片源于网络
编辑：党委办公室
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