如何快速评估儿童有无脱水？
发现最近发热、吐、泻患儿较前段时间有增多，我推测可能和儿童聚集增多、不再刻意保持社交距离有关，但部分家长会联想到空调使用（也就是传说中的“受凉”）。
可很多年前，我刚上班时，在空调还没有普及的夏天，这类疾病也不少见啊。当然，那时候的背锅侠是电风扇。
为了让自己心情好一点，还是不讨论“受凉”这个恐怖话题，只聊聊脱水的识别和管理。
为什么选择这么个老话题，是因为在这样的夏天，如果孩子发热、呕吐、腹泻，再不开空调（或者空调温度设置较高），出汗又多，就非常容易发生脱水。
小知识：哪些因素会导致孩子脱水？
所有引起液体摄入减少或液体丢失增多的情况都可能导致脱水：
比如患了又吐又拉的急性胃肠炎（液体既摄入减少又丢失增多），极易发生脱水
反复高热时，水分经皮肤丢失增加
剧烈咽痛或口腔疼痛时经口摄入减少
喘息严重时，水分经呼吸道丢失增加
病情严重的患者会因为持续萎靡、烦躁或意识障碍，无法有效经口摄入
还有一些少见疾病，比如酮症酸中毒、尿崩症、大面积烧伤等等
但不要忘了，除了生病，身体健康时也可出现脱水，如剧烈运动或高温环境下大量出汗
脱水有程度之分，多数脱水都是轻度，经口补液后可逐渐改善，不用太担心。
而重度脱水会导致有效循环血量不足以及意识障碍，难以靠患者主动喝补液盐纠正，需紧急干预（如快速静脉补液），否则出现休克就有生命危险。
所以，对脱水程度的识别和管理是医生的基本功。
考虑到儿童是容易发生脱水的特殊群体，我们也会要求家长具备一些初步观察和管理儿童脱水的技能。
小知识：相对成人，儿童为什么容易发生脱水？
那是因为：
一、儿童易患导致呕吐、腹泻、发热的病毒感染
二、低龄儿童无法准确表达口渴的感受
三、儿童体表面积/体积比值更高，经由体表的非显性失水更明显
因此，每当面对就医的患儿（尤其是急性病，比如发热、腹泻、呕吐、气喘、不明原因哭闹等），快速评估有无脱水是必须的。
而且离开诊所前，我通常还会指导家长如何在家评估脱水，比如如何观察精神状态、皮肤弹性、眼泪、口腔湿润度、眼窝、囟门（如果还没闭合且比较大的话）、以及小便情况，甚至还会告知测量末梢循环充盈时间的方法。
△ 图片摘自网络
△ 图片摘自网络。毛细血管充盈时间（CRT）测量方法：轻压甲床使其变白，然后测量释放压力后局部颜色复原的时间。通常小于2秒，如果超过3秒则提示血容量不足或低血压
虽然讲解时，我感觉家长好像能理解这些要点，但就接受到的反馈看，发现不少家长难以掌握。
我推测原因有二：一是评估指标偏多，家长无从选择，难以综合评估，容易以偏概全，结果仅根据某一个指标判断，导致误判：另外，面对生病哭闹不安的孩子，缺乏足够训练的家长过于紧张、慌乱，不能客观评估。
因此，我们需要一个相对简单、便捷的儿童脱水快速评估方法以便推广。
下面这个发表在《Pediatrics》上、只根据患儿的总体状态、眼睛、舌头、眼泪进行评分的工具就很实用，不难掌握。
△ 翻译版
不难理解，分值越高，脱水程度越重。其中1-4分提示轻度脱水，5-8分提示中/重度脱水。
这些评估指标同样适合在线上平台咨询医生时使用。一段家长上传的拍摄质量良好的有针对性的视频或照片，就能让经验丰富的医生大体判断孩子的状态以及有无明显脱水。
当然，这只是一个快速评分工具。在医疗机构面对患儿时，我们还需要根据皮肤弹性、末梢血管充盈时间来综合评估。脱水程度较重时，还需要抽血化验。但对家长而言，熟练掌握图表中的内容就够了。
孩子有脱水并不可怕，因为大多还是轻度脱水，关键在于早期的识别和管理。
脱水的初步管理基于脱水程度。
比如，轻至中度脱水，往往通过有效的经口补液就可纠正（所以家里要备好口服补液盐Ⅲ，不要等孩子都出现脱水了，再到处去找）。
中/重度脱水才需要输液（其实中度脱水患儿如果可以有效经口/经胃管补液的话，也可避免输液。但这种做法在国内还是难以普及）。
另外，根据这个脱水评分表，评4分算是轻度脱水。但在日常工作中，我会告知家长，遇到评4分时，最好就医。这是考虑到家长非专业人员，万一低估，孩子就可能存在风险。
小疑问
在这个评分表中：为什么我们经常提及的小便次数/小便量没被作为一个评估指标？
曾经就有医生就和我讨论过这个问题
在我看来，这个评分工具强调的是快速、便捷
而小便频率需要精确回顾较长一段时间内的小便次数（很多家长记不清）
另外，我们也很难精确评估尿不湿上的小便量，而部分腹泻患儿的小便又混杂在稀水便里，难以分辨
少部分孩子在睡眠很沉时可以较长时间不排尿，会被误认为发生脱水
我想正因为这些缺陷，小便次数/量并不适合于脱水的快速评估指标
在这里要提醒各位家长，评估脱水及程度，需要综合多个指标。因为一个孩子如果真的脱水程度较重，肯定不会仅仅出现一个指标的变化（比如仅仅小便减少，或仅仅睡眠增多，或仅仅哭吵不安），肯定会伴随多个征象的出现。
而快速评估，就是通过我们可以立即获取的多个关键指标来综合判断，比如表格中的精神状态、眼睛、舌头以及眼泪，这样才能避免误判。
参考文献
1. Goldman RD, Friedman JN, Parkin PC. Validation of the clinical dehydration scale forchildren with acute gastroenteritis. Pediatrics 2008;122:545-9
（如何评估生病儿童的状态，请戳△）
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