儿童肺炎支原体感染，有哪些特点？

当不同人感染同一病原体后出现的症状/体征差异很大时，就会面临诊断困难。

比如手足口病和疱疹性咽峡炎，因为症状（咽痛/发热）和体征（皮肤疱疹/咽峡疱疹）非常典型，所以几乎是送分题；而判断是否肺炎支原体（Mycoplasma Pneumoniae，MP）感染，就有难度了。

那是因为MP感染后表现多样：

部分患者感染后无明显症状；

部分类似普通感冒，如咳嗽、咽痛、鼻涕/鼻塞；

部分出现急性支气管炎，如剧烈咳嗽或喘息；

而有些表现为肺炎，出现肺部啰音和胸片改变，甚至发生呼吸困难、缺氧。

另外，目前除了核酸检测，还没有一个既快速、又准确的化验方法可帮助鉴定MP感染。

所以，确诊MP感染有难度。

01临床诊断的困境

（Feigin and Cherrys Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 8th）

上图总结了MP肺炎患者不同临床表现的发生频率。

其中发热、咳嗽最常见；其次是不适、头痛、畏寒、有痰、肺部啰音和咽部充血；少数出现声哑、耳痛、鼻塞、腹泻、恶心等症状。

你看，这些症状/体征在呼吸道感染其他病原体（尤其是病毒）时也会出现。

尽管MP肺炎患者的表现缺乏特异性，但不同症状/体征的持续时间有其特点：

相对其他病原体感染，MP肺炎患者的发热、咳嗽，头痛、不适、胸片异常的持续时间较长。

也就是说，随着时间推移，MP肺炎的特点会慢慢呈现。可问题是，如果面对的是处于病程第一周内（或3天内）的发热伴咳嗽患者，你凭什么怀疑是MP感染？

也许有人会说，可以化验啊，比如抽血查MP抗体。

诊断MP感染，真的这么简单吗？

02

实验室诊断的困境

当临床诊断困难时，人们自然会想到化验。可目前最常用MP血清抗体检测却不可靠。

血清检测抗体辅助诊断的原理是：MP感染后，人体会产生针对MP的抗体，如特异性IgM和IgG。我们可通过检测血液中是否存在针对MP的特异性IgM和IgG，来判断有无MP感染。这个思路看上去没问题，但深入了解的话，就会发现存在缺陷。
因为MP感染后7-9天IgM抗体的滴度才开始上升，3-6周时达峰值。随后，IgM可存在于体内6-12月。
查得早，比如MP感染后的早期检测（如7天内），IgM阴性还不能排除MP感染。

但IgM阳性也不能确定测出来的IgM就是本次感染产生的。说不定是6-12月前发生过MP感染，一直存在于体内的IgM抗体。
IgG抗体产生稍晚，其滴度开始上升以及达峰值的时间比IgM晚约2周，可存在体内数年之久。

所以你看，我们既不能根据单次IgM或IgG阳性，就断定MP感染；也不能因为它们阴性就排除MP感染（除非是病程2-3周后，抗体阴性）。这就是抗体检测的局限。
不过，理论上我们可以对比间隔4周的两次抗体滴度，如果升高≥4倍则提示MP感染。但谁会这么做呢？还有其他方法可帮助判断是否MP感染，如呼吸道拭子抗原检测、呼吸道样本的核酸检测，以及经典的MP培养法。

MP培养法是金标准，但耗时近一个月才能出结果，无法用于指导当下的管理（比如是否启动抗MP治疗）。

MP抗原检测结果受取样手法和取样时机影响。比如，要求呼吸道拭子取样，而且在感染发生的一周内取样，结果才有一定的参考价值。

MP核酸检测准确性高，而且出结果较快（24小时内），但对实验室要求较高，不易普及。

03

治疗的困境

儿童感染MP后，不是必须要启动抗MP治疗。

MP引起的上呼吸道感染和急性支气管炎常呈自限性，通常没必要化验检查和抗MP治疗；但MP如果引起肺炎，则需抗生素治疗。

可越来越多的儿童仅仅因为具有部分MP感染症状特点，或血清抗体阳性（或弱阳性），就启动了抗MP治疗（如使用阿奇霉素）。

这种过于积极的治疗，和外界环境不无关系：部分媒体（包括自媒体）对个别重症的积极宣传，一些MP肺炎/重症患儿家长在社交平台分享患病经历，这些信息会给其他家长造成压力，加重焦虑情绪，最终影响医生决策。

还有部分医生仅仅根据单次MP抗体阳性就诊断MP感染，导致一些患儿被过度干预。

除了是否启动抗生素治疗有难度外，药物的选择也不简单。

阿奇霉素虽是治疗MP肺炎的一线用药，但疗效到底如何？让人担心。因为长期频繁使用阿奇霉素等大环内酯类抗生素，耐药现象日益严重。

（Feigin and Cherrys Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 8th）

这段话什么意思呢？我来解读一下：

1、MP对大环内酯类抗生素的耐药率逐年升高，亚洲部分地区（东亚，尤其中国和日本的部分城市）高达95%。

2、即使是耐药MP引起的轻/中度呼吸道感染症状，在大环内酯抗生素治疗后也会消失。这种疗效推测是因为这类药物具有免疫调节作用，能减轻炎症因子造成的损伤，而非抗菌作用；

3、对接受大环内酯抗生素治疗的患者，要及时评估疗效，如果有耐药现象（如用药后，症状没有减轻趋势，甚至加重），就要及时更换敏感抗生素，如米诺环素、多西环素、左氧氟沙星、环丙沙星。

是否换药的决定，对重症患者尤为关键。因为及时、有效的抗MP治疗可以阻止病情进展，避免进一步的脏器损伤；否则，再延长耐药抗生素的疗程也无法从根本上扭转病情进展。

棘手的是，那些备选抗生素又是儿童不常规使用的氟喹诺酮类及多西环素，属于超说明书使用，需要医生更好地沟通和家长的理解。

04

总 结 和 预 报

MP经呼吸道飞沫传播，易在近距离接触的人群中传播；而且无症状感染者也有传染性，又无相关疫苗，所以很难预防。

另外，感染MP后产生的免疫力不会长期存在，人可多次发生MP感染。

随着年龄增长，MP逐渐成为5岁以上儿童肺炎的主要病原体。

所以，我们有必要了解如何认识和管理儿童MP感染，这不仅需要医生更新知识，也需要家长具备一定的知识储备和耐心。

2023年8月14号中午12点，我们将在微信视频号直播《儿童肺炎支原体感染的管理要点》，欢迎学习。