当医生给患者某种干预措施后，比如吸入支气管扩张剂、鼻喷激素、口服抗组胺药、使用抗生素、换吃氨基酸奶粉/深度水解奶粉/无乳糖奶粉......，接下来就要评估患者在干预后有无出现预期反应。预期反应，类似于老百姓常说的“疗效”。对预期反应的评估，不但是对患者的负责，也可让患者（家属）安心，更重要的是有助于医生积累临床经验，避免错误的诊治。如果出现预期反应，提示干预有效；否则，医生就要重新考虑诊断和治疗。
不论是在诊所面诊患儿，还是线上咨询，对于特殊患者，我都会随访。尤其每一个使用抗生素的患儿，我肯定随访。目的就是要评估我的判断是否准确。
如果有效，患者通常在启动抗生素治疗后的48-72小时左右出现预期反应，如：体温有下降趋势，或者咽痛、咳嗽、鼻涕等症状有明显缓解；如果无效，要么是诊断有问题，要么是治疗不当。最近肺炎支原体在局部地区似乎有小范围流行，很多支原体肺炎患儿接受阿奇霉素（或其他大环内酯类抗生素）治疗后就没有出现预期反应，医生的压力比较大。儿童患了支原体肺炎，抗生素到底怎么选？近期我会通过几个案例深入分析。在介绍今天这个病例前，我首先要感谢家长同意分享。
8.10、38.7℃，咳嗽频繁。就医，胸片显示右下肺炎，当地医生怀疑肺炎支原体肺炎，启动口服阿奇霉素。
8.11、38.6℃，乏力，咳嗽频繁。
线上咨询我，我建议继续口服阿奇霉素，观察体温和咳嗽变化，并提醒可能要更换治疗方案（因为我本人近年来对阿奇霉素等大环内酯类抗生素治疗肺炎支原体肺炎信心不足）。
我判断孩子没有出现对阿奇霉素治疗的预期反应，告知家长准备多西环素
患儿已经服用3天阿奇霉素，症状没有缓解趋势，甚至加重。我决定换吃多西环素。回头看这个病例，这应该算是扭转病情的决定。当晚6点，启动服用多西环素，停服阿奇霉素。晚8点 38.9℃，咳嗽频繁，SPO2 93-98%（氧饱和度不稳定，93%偏低），家长开始担心，但还是很克制。
8.14、服多西环素12小时后，体温出现下降趋势。8.13-8.14的夜间，体温38℃；8.14早晨体温 36.9℃（距离8.13晚服用多西环素12小时多），SPO2 96-98%（恢复正常范围）
8.15、服多西环素24小时后，晚上短时间37.5℃。近36小时后：36.5℃，咳嗽仍然剧烈。
全天体温36.4-36.6℃，咳嗽缓解，食欲恢复。自8.16起，体温一直正常。呼吸频率 22-28次/分（该年龄段，体温正常且清醒时，正常呼吸频率应为16-22次/分钟）。患儿虽然呼吸稍促，但状态良好，氧饱和度正常，嘱继续观察。
8.17、 服多西环素72小时后，呼吸频率仍然偏快，夜咳减少。
8.18、服多西环素96小时后，呼吸频率 21次/分，终于进入正常范围。
打码的内容是家长感谢的文字，不展示了。换个角度，我也很感谢这个病例给我积累了更多的临床经验，感谢家长的准确记录让我们大家得以了解一个肺炎患儿从发病，到加重，再慢慢恢复的过程。这位患儿，虽然未做肺炎支原体的相关化验检查，但临床症状符合支原体肺炎的特点，胸片也证实肺炎，所以诊断应该没问题。
患儿在病程第3天（Day3）就拍摄了胸片，当时右下肺有轻度炎症表现，面积不算大。当地医生给患儿口服阿奇霉素的决定，也没有问题。病程第6天（Day6），孩子已经服用3顿阿奇霉素后，症状无缓解趋势，甚至加重（体温升高，氧饱和度不稳定），换药的决定算是及时。如果在Day6拍摄胸片，推测肺炎会相比Day3更加明显。如果当时不更换敏感抗生素，孩子的症状有可能会更加严重。
最后，还要点评一下这位家长的情绪。
在孩子病程早期（症状较重时），家长有些担心着急，可以理解。如果你仔细我们之间的交流，你会发现这位妈妈的情绪总体稳定，始终没有给我压力，一直在我的指导下观察病情变化并记录、反馈，以便于我判断病情走向。
要知道，如果这位家长非常焦虑，在Day6那一晚（已经服用阿奇霉素三天，体温上升、氧饱和度下降），我可能会让就医。
我们想象一下，如果Day6那一晚不换多西环素，接下来孩子会面对什么：住院？静脉输阿奇霉素？换其他大环内酯类抗生素？添加头孢类抗生素？使用甲基强的松龙？然后阿奇霉素再吃三停四？......
这个孩子8岁，家长在使用多西环素上没有特别顾虑（因为没有牙齿变色的风险），所以沟通压力较小。
接下来的几个支原体肺炎患儿年龄介于3-6岁之间，症状各有特点，我是如何决定和劝说家长使用多西环素的呢？
下次再介绍吧。