近期很多支原体肺炎患儿使用阿奇霉素后的无预期反应，需要添加激素（甲泼尼龙）才能让体温下降，个别患儿甚至进展为重症，可见肺炎支原体耐药现象不容乐观。
因为阿奇霉素和其他大环内酯类抗生素（如红霉素、克拉霉素等）存在交叉耐药现象，所以我本人对这类抗生素治疗支原体肺炎缺乏信心，在工作中往往不主动推荐。大家可以通过接下来的两个病例，感受一下我在支原体肺炎用药上的态度。像往常一样，在介绍前，首先感谢家长同意分享。哥哥，6岁5个月，21.5kg，在外地旅游时出现症状。
8.12、晚上发热。8.13、体温不详。8.14、开始咳嗽，期间最高39.1℃。
Day 4
8.15、发热 ，咳嗽，就医听诊无啰音，但胸片显示左上肺炎，给予静脉输阿奇霉素+头孢他啶，当时未查肺炎支原体抗体和核酸。
当地医生认为“阳了”，我认为可能性不大（家长也给孩子测了新冠抗原，阴性）。就患儿的年龄、症状以及胸片特点看，我高度怀疑支原体肺炎。
通过对话，读者应该能感觉到家长对选择多西环素有一定的顾虑，因为当时无法证明是肺炎支原体感染。但我在沟通时态度非常明确，强烈建议吃多西环素。为什么这么坚决？因为我和她很熟（自2020年初就开始线上咨询我。大概两年前的一个下午，爸妈两人专程从余姚来卓正诊所看望朱伟栋医生和我），所以沟通时无需客气、委婉。关键是，当时哥哥发热也就三天，胸片已经出现明显肺炎表现，病情进展迅速，所以我力劝家长早点启动多西环素治疗。
也许在我的压力下，家长当晚给哥哥服了多西环素。
Day 5
8.16、 距离首次服多西环素后12-24小时
早晨体温正常，下午2点38℃，4点37.6℃，晚睡前37.2℃，体温下降趋势明显，咳嗽仍然频繁。我告知不用再输阿奇霉素。
Day 6
8.17、 体温正常（距离首次服用多西环素36小时左右），咳嗽有痰。
Day 7
8.18、 中断联系一天。（估计没有特别症状需要反馈）
Day 8
8.19、 服用多西环素的第5天。咳嗽少，家长甚至想让孩子参加主持考级，这说明症状真的不严重，否则没办法考啊。
Day 11-15
8.22、偶尔咳嗽；8.25-26，无咳嗽。
病例二是病例一的弟弟，4岁6个月，17Kg。
Day 4
9.4、 39.5℃，咳嗽加重。当晚咨询我，嘱咐如果明天症状不缓解，就拍摄胸片以及肺炎支原体核酸检测。
Day 5
9.5、 38.5℃， 咳嗽无缓解。就医后，医院直接拍了CT，显示多发斑片状阴影，提示肺炎。让吃阿奇霉素。
两个孩子出现症状间隔时间长达20天，为什么我会认为是哥哥传染弟弟呢？这是因为肺炎支原体不同于其他常见呼吸道病原体，其感染后的潜伏期较长：约为 2-3 周（范围：1-4周）。虽然弟弟没有做肺炎支原体相关的病原学检查，但其症状、CT影像、潜伏期特点，均符合支原体肺炎的表现。我给出2个方案，让家长选择。因为有哥哥服用多西环素的经历在先，所以这次沟通非常轻松。家长当晚启动多西环素方案。回头看9.5（Day 5），应该是关键的一天。这一天弟弟明确诊断肺炎，而且启动抗支原体治疗。
为什么说Day 5在支原体肺炎患者的管理中很关键呢？
因为我在这篇文章里分析过（可点击学习）。对于支原体肺炎（MPP）患者，出现症状后的5-7天是诊断和治疗的关键时期。
在Day 5，通常可以通过影像学方法发现肺炎了。
尽早提供敏感抗生素治疗，可以有效控制感染症状，减少发生重症的可能。
Day 6
9.6、 37.1-37.9℃（距离首次服用多西环素12-24小时）， 体温明显下降，但咳嗽较多。
Day 7
9.7、体温正常（距离首次服用多西环素24-48小时），咳嗽缓解。
Day 10
9.10、 第6次服用多西环素。咳嗽明显减少，嗓口有痰。
Day 12
9.12、 第8次服用多西环素。家长没有反馈弟弟的症状，我也没问了。
很愉快的咨询过程，打码部分是家长感谢的话。理想中的医患关系应该就是如此吧：医生要提供基于最佳证据的意见，虽然是共同决策，但医生的意见应该是主导，目的就是为了患者获益。1、因为支原体肺炎患儿肺部啰音往往出现较晚，靠医生体检听诊难以早期发现肺炎体征，所以凸显影像学检查在诊断上重要性（多数支原体肺炎患儿是通过胸片发现肺炎的）。常见胸部影像学检查方法包括胸片或CT，通常拍摄胸片就行，无需CT检查（辐射暴露偏大）。
2、从肺炎支原体感染出现症状到可以检测出血清抗体有一段时间（通常是1周左右），而核酸检测非常敏感，如果条件允许，优先考虑鼻咽拭子（或者咽拭子）测肺炎支原体核酸。比如，我的一位患者在一周内查了三次血清肺炎支原体抗体，直到病程第9天，才显示阳性；我的另一患者，昨天血清肺炎支原体抗体（IgM）阴性，但症状非常符合支原体肺炎的特点，我昨晚建议做了肺炎支原体核酸检测（当地有条件），今天报告阳性。如果当地缺乏核酸检测手段，可以结合患儿的年龄特点、症状以及影像学特点临床诊断来启动抗生素治疗。
3、通过这些互动内容，大家可以感受到选用敏感抗生素后的神奇效果。因为国内耐大环内酯类抗生素的肺炎支原体比例可能很高，所以对于临床确诊或疑似支原体肺炎的患儿，不一定非要先选择大环内酯类抗生素治疗（比如阿奇霉素），完全可以直接选择多西环素。尤其是临床症状严重/影像学显示大面积感染者，可直接选择多西环素。或者当地有耐药肺炎支原体流行的现象，也可直接选择多西环素。比如，当地多数肺炎支原体患者使用大环内酯类抗生素后，体温没有明显下降趋势；
另外，如果当地有条件检测出肺炎支原体有耐药基因突变，可直接选择多西环素。
在肺炎支原体患儿的管理上，是否及时、有效的抗生素治疗和预后密切相关。
绕过阿奇霉素（或者其他大环内酯类抗生素），直接选择多西环素治疗的好处就是，可以尽早抗感染治疗，减少肺炎支原体对组织器官的炎症损伤，有助于早期恢复，减少重症的发生。所以，有时绕过阿奇霉素，可能才会及时；选择多西环素，可能才会有效。直 播 预 告让你焦虑焦虑的内容无处不在。比如，我们诊所的客户都是预约门诊，有时上班的头一晚看到第二天面诊家长的预约留言，我都焦虑不堪，甚至影响夜间睡眠。以至于后来，我会忍住不看。
让家长焦虑的内容估计就更多了。那么在这样的大环境下，家长们如何学习育儿知识？如何在育儿群里沟通？9.28中午12点，我们将在直播间邀请一位宝妈，一起聊聊：
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